Приложение к Приказу от 01.06.2009 г № 118 Регламент
Утверждаю:
Исполнительный директор МОФОМС
Г.А. Антонова
__________ 200__ г.
АКТ ОТ ДД.ММ.ГГГГ
ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТОВ, ВЫСТАВЛЕННЫХ ТФОМС
ЗА ПРОЛЕЧЕННЫХ ЖИТЕЛЕЙ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
| Код
ТФОМС |
Территория РФ |
N счета
и дата |
Сумма
счета,
руб. |
Сумма,
принятая к
оплате, руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| В том
числе: |
стационарная медицинская помощь |
|
|
|
амбулаторная помощь |
|
|
|
медицинская помощь в дневных стационарах всех
типов |
|
|
ДЕФЕКТУРА
| Код
причины
отказа |
Причина отказа |
Количество |
Сумма по
стационарной
помощи |
Сумма по
амбулаторной
помощи |
Сумма по
дневным
стационарам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Состав экспертной комиссии:
Главный специалист ______________________________________________ (ФИО)
Ведущий специалист ______________________________________________ (ФИО)
Зам. начальника управления
вневедомственной экспертизы
и защиты прав застрахованный ____________________________________ (ФИО)