Код ЛПУ | Ф.И.О. | Дата рождения | Адрес регистрации | Серия и N полиса | Серия и N документа, удостоверяющего личность | Условия оказания мед. помощи | Профиль | Дата начала лечения | Дата окончания лечения | Количество к/д, пациентодней, посещений (мед. услуг) | Диагноз по МКБ 10 | Код дефекта по МЭК | Сумма, выставленная ЛПУ к оплате (руб.) | Код дефекта МЭЭ к договору на ЛПП | Количество к/дней, пациентодней, посещений (мед. услуг), не подлежащих оплате | Сумма частичного или полного невозмещения затрат (руб.) | Примечание |