Приложение к Приказу от 17.06.2009 г № 126 Порядок
УВЕДОМЛЕНИЕ
О РАСЧЕТЕ (ОБ ОКОНЧАТЕЛЬНОМ РАСЧЕТЕ)
ЗА ____________________ 200__ Г.
(месяц)
СМО _________________________________
(наименование)
Учреждение здравоохранения ____________________________________________
наименование учреждения здравоохранения
(юр. лица)
Выставлено к оплате по счету(ам)-фактуре(ам) "А"
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)Уменьшение оплаты по результатам экспертиз <1>:
| N п/п | Акты экспертиз | Сумма (руб.) | |
| N Акта | Дата | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| ИТОГО |
Удержание средств ОМС по Актам проверок МОФОМС* (распоряжение от ____ N __)
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
АВАНС*:
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Окончательный расчет*:
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Удерживается в счет погашения задолженности учреждения здравоохранения
перед СМО*:
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
К перечислению в ЛПУ (сумма счетов-фактур, принятая к оплате, руб.**):
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Руководитель СМО ___________________________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер СМО ______________________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись)
"__" ___________ 200__ г.
--------------------------------<1> Медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза страховых случаев, экспертиза качества медицинской помощи на дату окончательного расчета.
Уведомление может быть оформлено как по отдельному счету-фактуре, так и по сумме всех выставленных учреждением здравоохранения (юр. лицом) счетов-фактур за отчетный месяц.
Строки, помеченные "*", необязательны к заполнению. В этом случае применяется формулировка, помеченная "**".