Приложение к Приказу от 17.06.2009 г № 126 Порядок

        ПРОТОКОЛ ТМП N ______________________________ ("П" или "К")
                       (текущего месячного плана <1>)
                        НА _______________ 200__ Г.
                               (месяц)
       ДЛЯ ___________________________________________________________
           наименование учреждения здравоохранения (юридического лица)

Условия предоставления медицинских услуг	Пациенты	Койко-дни	Сумма (руб.)
1	2	3	4
Стационар
Поликлиника (в т.ч. стоматология)	X	X
Дневные стационары всех типов	X	X

ИТОГО ________________________________________________________________ руб.
                                (сумма прописью)
Главный врач _______________________ _________ "__" _________ 200__ г. М.П.
                      (Ф.И.О.)       (подпись)
СОГЛАСОВАНО:
СМО N 1 ____________________________ _________________ ____________________
                 (наименование)            (Ф.И.О.)          (подпись)
------------------------------------------------------------------
СМО N n ____________________________ _________________ ____________________
                 (наименование)            (Ф.И.О.)          (подпись)
От филиала МОФОМС                    _________________ ____________________
                                           (Ф.И.О.)          (подпись)
--------------------------------

<1> Формируется только для медицинских учреждений и для условий предоставления с ограничением оплаты в соответствии с плановыми объемами;
СМО N 1, N n - СМО2 и СМО3 с режимом финансирования "аванс - окончательный расчет";
"П" - первичный, "К" - корректированный.