Приложение к Приказу от 17.06.2009 г № 126 Порядок

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
             О ФИНАНСИРОВАНИИ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ОВП)
                         ЗА _____________ 200_ Г.
                               (месяц)
                        СМО _______________________
                                (наименование)
         Учреждение здравоохранения _____________________________
                                       наименование (юр. лица)
Сумма Заявки ______________ руб.
    Уменьшение оплаты по результатам экспертиз <1>:

N п/п	Акты экспертиз	Сумма (руб.)
	N Акта	Дата
1	2	3	4

ИТОГО

Удержание средств ОМС по Актам проверок МОФОМС (распоряжение от _____ N __)
______________________________________________________________________ руб.
                             (сумма прописью)
К перечислению в учреждение здравоохранения (сумма к списанию):
___________________________________________________________________________
                             (сумма прописью)
Руководитель СМО ______________________________________ ________________
                                 (Ф.И.О.)                   (подпись)
                                                                       М.П.
Главный бухгалтер СМО _________________________________ ___________________
                                  (Ф.И.О.)                  (подпись)
"__" ___________ 200__ г.
--------------------------------

<1> Медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза страховых случаев, экспертиза качества медицинской помощи на дату финансирования.