Приложение к Решению от 25.06.2009 г № 6/44 Положение

Акт обследования помещения

N ____________________________________ от _________________________________
                                                       (дата)
___________________________________________________________________________
 (месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта
                      и улицы, номера дома и квартиры)
___________________________________________________________________________
    Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________
                                            (кем назначена, наименование
___________________________________________________________________________
  органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
                                                    (Ф.И.О.,
___________________________________________________________________________
                       занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
                                              (реквизиты заявителя: Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
   и адрес - для физического лица, наименование (наименования) организации
            и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
                                                   (адрес, принадлежность
___________________________________________________________________________
          помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием ______
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
                              (кем проведен контроль (испытание), по каким
___________________________________________________________________________
             показателям, какие фактические значения получены)
    Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые ___
необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных ___
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования ______
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Приложение к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г)  заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии:
________________ ___________________________
     (подпись)            (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
________________ ___________________________
     (подпись)            (Ф.И.О.)
________________ ___________________________
     (подпись)            (Ф.И.О.)
________________ ___________________________
     (подпись)            (Ф.И.О.)
________________ ___________________________
     (подпись)            (Ф.И.О.)