Приложение к Приказу от 06.07.2009 г № 431 Извещение
Анкета-извещение о возникновении неблагоприятных реакций на лекарственное средство (нпр)
| Ф.И.О. пациента | |
| Ф.И.О. лечащего врача | |
| Адрес пациента | |
| Телефон | |
| Возраст, вес пациента | |
| Наличие аллергических реакций (указать на что) | |
| Основной диагноз | |
| Название принимаемого лекарственного средства | |
| Адрес аптеки, в которой приобретено лекарственное средство | |
| Описание возникшей неблагоприятной побочной реакции на принимаемое лекарственное средство |
Дата Подпись