Приложение к Приказу от 15.07.2009 г № 137 Положение

Акт сверки договоров обязательного медицинского страхования работающих граждан за ____________________ 200_ г.

    Мы, нижеподписавшиеся, представитель филиала МОФОМС
(должность, Ф.И.О. полностью) ____________________________________________,
с одной стороны и представитель СМО
(должность, Ф.И.О. полностью) ____________________________________________,
с другой стороны составили настоящий Акт в том, что проверено ___ договоров
ОМС работающих граждан, из которых исключению из Сводного реестра договоров
со страхователями подлежат ____ договоров.
    Сведения представлены в приложении к Акту.
Директор территориального
подразделения СМО _________________________ "___" _________ 200_ г.
                           Ф.И.О.                 подпись
Директор филиала МОФОМС _________________________ "___" _________ 200_ г.
Ф.И.О. подпись