Приложение к Приказу от 15.07.2009 г № 137 Положение
Перечень договоров ОМС работающих граждан, не исключенных страховой медицинской организацией ___________________ из сводного реестра договоров ОМС по акту № ____ в ______ месяце 200_ г.
| N
п/п |
ИНН |
КПП |
Регистрационный
номер
страхователя
в МОФОМС |
Наименование
страхователя |
Номер
договора
ОМС
работающих
граждан |
Дата
заключения
договора |
Дата
снятия с
учета в
МОФОМС |
Дата
оповещения
филиалом
МОФОМС СМО |
Дата исключения
СМО договора
страхования из
реестра договоров |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответственный работник СМО ________________ __________ "___" ______ 200_ г.
Ф.И.О. подпись
Директор филиала МОФОМС ________________ __________ "___" ______ 200_ г.
Ф.И.О. подпись