Приложение к Приказу от 17.07.2009 г № 142 Методика
Акт № ___ плановой проверки филиалом мофомс страховой медицинской организации
___________________________________________________________________________
(филиал МОФОМС)
___________________________________________________________________________
(страховая медицинская организация, территориальное подразделение)
На основании приказа МОФОМС от "___" ___________ 20___ г. N _______________
Документы, подвергнутые проверке: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Период проверки: с "___" ___________ 20___ г. по "___" ___________ 20___ г.
Выявлены следующие нарушения:
| N
п/п |
Нарушение |
N договора ОМС
работающих граждан |
За какой период
выявлено нарушение |
Примечание |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 1. |
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Настоящий акт составлен "_____" _________________ 20____ г.
Представитель
филиала МОФОМС ___________________________________ _______________
(должность, фамилия, имя, отчество) (подпись)
Представитель ___________________________________ _______________
СМО (должность, фамилия, имя, отчество) (подпись)