Приложение к Приказу от 17.07.2009 г № 142 Методика
Отчет филиала мофомс о плановой проверке страховой медицинской организации
____________________________________________ "___" ___________ 20___ г.
(филиал МОФОМС)
___________________________________________________________________________
(страховая медицинская организация, территориальное подразделение)
Сроки проверки: с "___" ____________ 20___ г. по "___" ___________ 20___ г.
Период проверки: с "___" ____________ 20___ г. по "___" __________ 20___ г.
На период проверки в сводном Реестре договоров со страхователями по данной
территории ________ договоров ОМС работ. граждан на числ. ____________ чел.
Представлено к проверке ________ договоров ОМС работающих граждан.
Не представлено к проверке _______ договоров ОМС работающих граждан (список
прилагается).
| N
п/п |
Описание нарушения |
Какой нормативный
правовой акт нарушен |
Кол-во договоров
ОМС работающих
граждан |
Примечание |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 1. |
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Директор филиала МОФОМС ____________________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)