Приложение к Приказу от 17.08.2009 г № 201 Порядок

Заявка № от ___ в фгу здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в московской области" на проведение работ, связанных с организацией санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции, технической документации

1. ________________________________________________________________________
       (наименование организации - получателя экспертного заключения)
___________________________________________________________________________
                                  (адрес)
2. ________________________________________________________________________
                  (наименование организации-изготовителя)
___________________________________________________________________________
                                  (адрес)
3. ________________________________________________________________________
                   (наименование организации-заявителя)
___________________________________________________________________________
                                  (адрес)
___________________________________________________________________________
                                 (в лице)
просит провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (наименование продукции, товара)
___________________________________________________________________________
2. Перечень документов:
2.1. ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (нормативная или техническая документация на продукцию, товар, технические
___________________________________________________________________________
     условия, технологические инструкции, состав продукции, документы,
___________________________________________________________________________
       подтверждающие безопасность продукции, товара, доверенность
___________________________________________________________________________
                             на получение СЭЗ)
2.2. Образцы    продукции   для   проведения   лабораторных    исследований
представлены (количество/вес): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
2.3. ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (область применения продукции, товара)
___________________________________________________________________________
3. Таможенное оформление: (субъект РФ) Московская область _________________
4. Заявитель обязуется:
- выполнять   все  требования  к   проведению  санитарно-эпидемиологической
экспертизы продукции/проектной документации;
- оплатить   все   расходы   на   проведение   санитарно-эпидемиологической
экспертизы продукции/проектной документации;
- обеспечить идентичность образцов продукции, представляемых на  испытания,
продукции, заявленной на санитарно-эпидемиологическую экспертизу.
Руководитель
предприятия _______________________________________________________________
                             (подпись, Ф.И.О., печать)
Заявка принята "____" ______ 200_ г., зарегистрирована в журнале под N ____
                                                          Код ОКП _________