Приложение к Приказу от 17.08.2009 г № 201 Порядок
Направление на исследование образца (пробы) пищевых продуктов (сырья) в илц фгуз «Центр гигиены и эпидемиологии в московской области» от «_____» ___________ 2009 года
1. Вид исследований: 1.1. Госнадзор: (нужное подчеркнуть)
План Жалоба Эпид. показания ЧС ЛОК Прочее Школа Рынок
1.2. Внебюджет: (нужное подчеркнуть)
- СЭЗ на продукцию - срок годности и условия хранения ПП по программе
исследований
- частное лицо - производственный контроль - прочее
2. Сведения о продукции:
2.1. Наименование продукции:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Заявитель:
наименование, юридический адрес ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть) ИП ЮЛ ЮЛ ЮЛ Частное
малый бизнес средний бизнес прочее лицо
4. Учет объекта надзора:
(нужное подчеркнуть) Поднадзорная территория Область Вне области
5. Изготовитель:
┌──────────────┐ | | 5.2.РегионРФ: |
5.3. Фирма-изготовитель, юридический (фактический) адрес: _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Акт отбора образца (пробы): от _______________________________
┌──────────────┐ | | 6.2.Времявыработки |
┌──────────────┐ | | 6.4.Размерпартии |
7. Сведения об образце (пробе): 7.1. Упаковка: (нужное подчеркнуть)
В упаковке Без упаковки Потребительская тара
Стекло Пластик Стекло + пластик Металл Другая упаковка
7.2. Условия хранения: t (° C) хранения образца -
7.3. Для испытаний в ИЛЦ
┌────────────┐ ┌────────────┐ | | Вес,объемЕдиницаизмерений |
7.4. Для контрольных образцов (проб)
┌────────────┐ ┌────────────┐ | | Вес,объемЕдиницаизмерений |
8. Исследования на соответствие НД (Технический регламент, СанПиН, ТУ, ГОСТ
и т.д.):
8.1. СанПиН 2.3.2.1078-01:
8.1.1. Индекс 8.1.2. Индекс 8.1.3. Пункты СанПиН 1078-01
по санитарно-химическим, по микробиологическим 2.18 - ГМО (ГММ)
радиологическим показателям 3.2, 3.3 - органолептика
показателям 3.22, 3.23, 3.24, 3.25 -
паразитология
┌───────────────┐ ┌────────────────┐ | |
8.2. Технический регламент, ТУ, ГОСТ и другие: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные сведения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
t (° C) образца при поступлении | | (указываетсясотрудникомотделения |
ОКПиВР)
___________________________________________________________________________
Оперативный врач, направивший образец (пробу):
_______________________ ___________________ _____________________________
должность подпись Ф.И.О.
Отделение отбора, кодирования проб и выдачи результатов:
_______________________ ___________________ _____________________________
должность подпись Ф.И.О.