Приложение к Решению от 26.08.2009 г № 473/58

                                    АКТ
                          ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ
N _______________________________ _________________________________________
                                                   (дата)
___________________________________________________________________________
    (месторасположение помещения, в том числе наименование населенного
                  пункта и улицы, номер дома и квартиры)
    Межведомственная комиссия, назначенная
__________________________________________________________________________,
  (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,
    органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа
     местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и  приглашенного  собственника  помещения  или   уполномоченного   им  лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
       (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,
 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
__________________________________________________________________________.
           (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
                         год ввода в эксплуатацию)
    Краткое  описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения  о  несоответствиях   установленным  требованиям  с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Оценка результатов проведенного  инструментального  контроля  и  других
видов контроля и исследований _____________________________________________
___________________________________________________________________________
      (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие
                      фактические значения получены)
    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение  межведомственной  комиссии  по   результатам   обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Приложение к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г) заключения  экспертов  проектно-изыскательских  и специализированных
организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
    Председатель межведомственной комиссии
    ____________________    _______________________________________________
          (подпись)                              (Ф.И.О.)
    Члены межведомственной комиссии
    ____________________    _______________________________________________
          (подпись)                              (Ф.И.О.)
    ____________________    _______________________________________________
          (подпись)                              (Ф.И.О.)
    ____________________    _______________________________________________
          (подпись)                              (Ф.И.О.)
    ____________________    _______________________________________________
          (подпись)                              (Ф.И.О.)