Приложение к Приказу от 28.09.2009 г № 2014 Журнал

Журнал учета граждан, желающих принять детей на воспитание в свою семью, направляемых в центр психолого-медико-социального сопровождения московской области для прохождения психологического обследования

N п/п	Дата обращения	Ф.И.О. кандидата	Год рождения	Адрес, контактный телефон	Отметка о выдаче направления	Подпись специалиста

                                              Руководителю территориального
                                              органа опеки и попечительства
                                              Министерства образования
                                              Московской области (Ф.И.О.,
                                              должность)
                                              _____________________________
                                              _____________________________
                                              _____________________________
                                              _____________________________
                                              _____________________________
                                                 (Ф.И.О., адрес места
                                                 жительства, паспортные
                                                       данные)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ___________________________________________________________________,
                                   (Ф.И.О. кандидата)
даю  свое  согласие  для прохождения психологического обследования и оценки
психологической  готовности  к  приему  ребенка  в  семью  и  прошу  выдать
направление   в   государственное  образовательное  учреждение  для  детей,
нуждающихся  в  психолого-педагогической и медико-социальной помощи,  Центр
психолого-медико-социального сопровождения Московской области.
___________________      _____________________________      _______________
     (дата)                      (Ф.И.О.)                     (подпись)
                                   ОТЧЕТ
              ЦЕНТРА О ПРОВЕДЕННОЙ РАБОТЕ ПО ПСИХОЛОГИЧЕСКОМУ
        ОБСЛЕДОВАНИЮ ГРАЖДАН, ЖЕЛАЮЩИХ ПРИНЯТЬ ДЕТЕЙ НА ВОСПИТАНИЕ
                В СВОИ СЕМЬИ, ЗА __________________ 20__ ГОДА
                                  (указать месяц)

N п/п	Наименование показателя	Показатель за отчетный период
1	Количество граждан, желающих принять детей на воспитание в свои семьи, обратившихся в Центр	Всего за отчетный период
2	Территориальные управления и отделы опеки и попечительства Министерства образования Московской области, выдавшие направления в Центр для проведения психологического обследования граждан, желающих принять детей на воспитание в свои семьи	Указать территориальные органы опеки и попечительства
3	Количество положительных заключений
4	Количество заключений, имеющих ограничения по передаче гражданам детей на воспитание в их семьи	Указать ограничения
5	Количество повторных обращений
6	Количество граждан, не получивших заключение	Указать причины