Приложение к Распоряжению от 09.11.2009 г № 100-РМ

(оформляется на бланке заявителя)
    Министру экологии и природопользования
                                     Правительства Московской области
                                     ______________________________________
                                                     (Ф.И.О.)
                                  ЗАЯВКА
            НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ УЧАСТКОМ НЕДР
___________________________________________________________________________
         (наименование субъекта предпринимательской деятельности)
направляет  материалы  для  получения  лицензии  на пользование недрами для
___________________________________________________________________________
                   (указывается вид пользования недрами)
на участке (месторождении) ________________________________________________
                                  (указывается наименование участка,
___________________________________________________________________________
     месторождения, вид полезного ископаемого и расположение участка,
___________________________________________________________________________
           месторождения, предполагаемый объем и способ добычи,
___________________________________________________________________________
                 срок пользования недрами и начала работ)
Ранее разрабатываемый участок недр ________________________________________
                                          (название, площадь, серия
                                               и номер лицензии)
На кого оформляется лицензия ______________________________________________
                                           (Ф.И.О., должность)
Почтовый адрес и телефон заявителя: _______________________________________
Приложение:
(указывается  список  прилагаемых  документов  согласно Перечню документов,
представляемых  заявителем  для  получения  лицензии на  право  пользования
участком недр)
Заявитель                                                         (подпись)