Приложение к Акту от 13.11.2009 г № 23/2009-НА
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем следующее предложение инициативной
группы (N рег. _____________ от __________________) _______________________
___________________________________________________________________________
(формулировка правотворческой инициативы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Паспорт или заменяющий его документ | Дата внесения подписи | Подпись |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его
документа лица, собиравшего подписи)
___________________
(подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы: _____________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
____________________
(подпись и дата)Примечание. Подписной лист может быть продолжен на обороте листа с сохранением порядкового номера таблицы подписного листа и указанием реквизитов уполномоченного представителя инициативной группы.