Приложение к Распоряжению от 18.11.2009 г № 103-РМ Административный регламент

(оформляется на бланке заявителя)
    Министру экологии и природопользования
                                     Правительства Московской области
                                     ______________________________________
                                                    (Ф.И.О.)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ УЧАСТКОМ НЕДР
___________________________________________________________________________
         (наименование субъекта предпринимательской деятельности,
                     претендующего на переоформление)
направляет материалы для переоформления лицензии на пользование недрами ___
___________________________________________________________________________
     (указывается серия, номер, вид лицензии, вид пользования недрами,
___________________________________________________________________________
      вид полезного ископаемого, наименование и расположение участка,
                   месторождения, срок действия лицензии
___________________________________________________________________________
          наименование субъекта предпринимательской деятельности,
                      владеющего настоящей лицензией)
Основание переоформления лицензии _________________________________________
__________________________________________________________________________.
________________________________________________ обязуется принять в полном
  (наименование субъекта предпринимательской
                   деятельности)
объеме  на  себя  выполнение  условий  пользования недрами, предусмотренных
лицензией _________________________________________________________________
                             (серия, номер, вид лицензии)
На кого переоформляется лицензия __________________________________________
                                           (Ф.И.О., должность)
Почтовый адрес и телефон заявителя: _______________________________________
Приложение:
(указывается  список  прилагаемых  документов  согласно перечню документов,
представляемых  заявителем для переоформления лицензии на право пользования
участком недр).
Заявитель                                                         (подпись)