Приложение к Приказу от 19.11.2009 г № 771 Рекомендация
Журнал учета обследованных аудиологическим скринингом детей _______________________ (муниципального образования)
| N п/п | Ф.И.О. пациента | Дата рождения (чч.мм.гг.) | Адрес проживания | Результат обследования | Дата обследования | Наличие факторов риска ("+" или "-") | Структурное подразделение ЛПУ, Ф.И.О., должность медицинского работника, проводившего обследование |
--------------------------------
<*> "Тест прошел" или "Тест не прошел".
Руководитель органа управления здравоохранением муниципального образования ___________________________________ Подпись Контактный телефон исполнителя _______________________________ Дата составления отчета "___" ____________ 2009 г.