Приложение к Приказу от 07.12.2009 г № 253

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
                   о расчете (об окончательном расчете)
                         за _____________ 200__ г.
                               (месяц)
                   СМО _________________________________
                               (наименование)
         Учреждение здравоохранения ______________________________
                                       (наименование учреждения
                                       здравоохранения (юр. лица)
    Выставлено к оплате по счету(ам)-фактуре(ам) "А"
______________________________________________________________________ руб.
                             (сумма прописью)

Уменьшение оплаты по результатам экспертиз <1>:

N п/п	Акты экспертиз		Сумма (руб.)
	N акта	Дата
1	2	3	4

ИТОГО

Удержание средств ОМС по актам проверок МОФОМС* (распоряжение от ___ N ___)
______________________________________________________________________ руб.
                           (сумма прописью)
АВАНС*:
______________________________________________________________________ руб.
                           (сумма прописью)
Окончательный расчет*:
______________________________________________________________________ руб.
                           (сумма прописью)
Удерживается  в  счет  погашения  задолженности  учреждения здравоохранения
перед СМО*:
______________________________________________________________________ руб.
                           (сумма прописью)
К перечислению в ЛПУ (сумма счетов-фактур, принятая к оплате, руб.**):
______________________________________________________________________ руб.
                           (сумма прописью)
Руководитель СМО ______________________________    ________________________
                         (Ф.И.О.)                          (подпись)
                                                            М.П.
Главный бухгалтер СМО _________________________    ________________________
                            (Ф.И.О.)                       (подпись)
"__" ___________ 200__ г.

--------------------------------
<1> Медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза страховых случаев, экспертиза качества медицинской помощи на дату окончательного расчета.
Уведомление может быть оформлено как по отдельному счету-фактуре, так и по сумме всех выставленных учреждением здравоохранения (юридическим лицом) счетов-фактур за отчетный месяц.
Строки, помеченные "*", необязательны к заполнению. В этом случае применяется формулировка, помеченная "**".