Приложение к Приказу от 07.12.2009 г № 253

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
             о финансировании учреждения здравоохранения (ОВП)
                       за _______________ 200__ г.
                              (месяц)
                    СМО ______________________________
                                (наименование)
        Учреждение здравоохранения ______________________________
                                      (наименование (юр. лица)
    Сумма Заявки _______________ руб.

Уменьшение оплаты по результатам экспертиз <1>:

N п/п	Акты экспертиз		Сумма (руб.)
	N акта	Дата
1	2	3	4

Итого

Удержание средств ОМС по актам проверок МОФОМС <2> (распоряжение от __ N _)
______________________________________________________________________ руб.
                           (сумма прописью)
К перечислению в учреждение здравоохранения (сумма к списанию):
___________________________________________________________________________
                             (сумма прописью)
Руководитель СМО _____________________________    _________________________
                          (Ф.И.О.)                       (подпись)
                                                            М.П.
Главный бухгалтер СМО ________________________    _________________________
                            (Ф.И.О.)                     (подпись)
"__" ___________ 200__ г.

--------------------------------
<1> Медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза страховых случаев, экспертиза качества медицинской помощи на дату финансирования.
<2> Заполняется только для ОВП - юридических лиц.