Приложение к Приказу от 07.12.2009 г № 253
Представлена в __________________________
(наименование СМО, МОФОМС)
Учреждение здравоохранения _______________________________
(наименование учреждения здрав.
(юр. лицо)
СЧЕТ-ФАКТУРА "А" <1> N ______
за "_______________" 200__ г.
(месяц)
Код и наименование учреждения здравоохранения (подразделения) _________
Группа _______ Категория ____ (круглосуточный стационар)
Группа _______ Категория ____ (поликлиника)| Медицинская услуга | Кол-во | с Тариф (руб.) | Сумма (руб.) | бз Тариф (руб.) | д Тариф (руб.) | Пациенты (чел.) | |||
| Профиль | Код | Наименование | Ед. изм. | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 = 5 x 6 | 8 | 9 | 10 |
| Вид медицинской помощи и условия оказания | |||||||||
| Итого | |||||||||
СДФ <3> __________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Всего к оплате ___________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Справочно:
1 2 3
Кс _________; Кс __________; КС ____________
Руководитель ЛПУ Главный бухгалтер
М.П.
_______________________ __________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"___" _________ 200__ г.
--------------------------------
<1> Индекс счета-фактуры формируется с учетом группы СМО ("2" -
СМО2, "3" - СМО3, "4" - СМО4).
с
Тариф - согласованный тариф, определяется по формуле 3 Порядка оплаты.
бз
Тариф - базовая часть тарифа, указывается в счете-фактуре (справочно).
д
Тариф - расчетное значение дополнительной части тарифа (справочно).
<2> Число пациентов по профилю и условиям оказания медицинской помощи
(справочно).
<3> Сумма дополнительного финансирования, определяется в целом по
счету-фактуре.
Коэффициент соответствия плановым объемам определяется в целом по
учреждению здравоохранения для медицинских услуг в условиях стационара
1 2 3
(Кс ), поликлиники (Кс ) и дневных стационаров всех типов (Кс ),
указывается в счете-фактуре справочно.