Приложение к Приказу от 07.12.2009 г № 253
Представлена в ________________________________________
(наименование уполномоченной СМО, МОФОМС)
Учреждение здравоохранения ____________________________
(наименование учрежд. здрав.
(юр. лицо)
СЧЕТ-ФАКТУРА "Б" N ______
за "_______________" 200__ г.
(месяц)
Код и наименование учреждения здравоохранения (подразделения) _________
Группа _______ Категория ____ (круглосуточный стационар)
Группа _______ Категория ____ (поликлиника)| Медицинская услуга | Кол-во | бз Тариф (руб.) | Сумма (руб.) | Пациенты (чел.) | |||
| Профиль | Код | Наименование | Ед. изм. | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 = 5 x 6 | 8 |
| Вид медицинской помощи и условия оказания | |||||||
| ИТОГО |
Всего к оплате ___________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Руководитель ЛПУ Главный бухгалтер
М.П.
_____________________ ____________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"__" _________ 200__ г.
--------------------------------
бз
Тариф - базовая часть тарифа в рублях.
<1> Число пациентов по профилю и условиям оказания медицинской помощи
(справочно).