Приложение к Приказу от 07.12.2009 г № 253
Представлена в ________________________
(наименование СМО)
Учреждение здравоохранения ____________________________
(наименование ЛПУ (юр. лицо)
ОТЧЕТ <1> N ____
(по списанию средств)
за "____________" 200__ г.
(месяц)
Код и наименование учреждения здравоохранения (подразделения) _________
Группа _______ Категория ____
┌─────────────────────────────┬──────┬───────┬─────────┬──────┬───────────┐
│Медицинская услуга │Кол-во│ бз│Сумма │ д│Пациенты │
├───────┬───┬────────────┬────┤ │Тариф │(руб.) │Тариф │(чел.) --- │
│Профиль│Код│Наименование│Ед. │ │(руб.) │ │(руб.)│ │
│ │ │ │изм.│ │ │ │ │ │
├───────┼───┼────────────┼────┼──────┼───────┼─────────┼──────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │7 = 5 x 6│ 8 │ 9 │
├───────┴───┴────────────┴────┴──────┴───────┴─────────┴──────┴───────────┤
│Вид помощи, условия оказания │
├───────┬───┬────────────┬────┬──────┬───────┬─────────┬──────┬───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┴───┴────────────┴────┴──────┴───────┼─────────┼──────┴───────────┤
│ИТОГО │ │ │
└────────────────────────────────────────────┴─────────┴──────────────────┘
Ксп ___________________
Сумма к списанию _________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
В том числе СДФ: _____________ руб.
Руководитель ЛПУ Главный бухгалтер
М.П.
______________________ ___________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"__" _________ 200__ г.
--------------------------------
<1> Индекс Отчета формируется с признаком статуса СМО ("2" - СМО2, "3"
- СМО3).
<2> Число пациентов по профилю и условиям оказания медицинской помощи
(справочно).
бз
Тариф - базовая часть тарифа в рублях.
д
Тариф - расчетное значение дополнительной части тарифа (справочно).