Приложение к Решению от 10.12.2009 г № 25/3

                                            В _____________________________
                                              (наименование органа местного
                                                       самоуправления
                                            _______________________________
                                              муниципального образования)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
    От ____________________________________________________________________
       (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения,
___________________________________________________________________________
   либо собственники помещения, находящегося в общей собственности двух
___________________________________________________________________________
    и более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц
     не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
    Примечание.  Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда
выдан),  место  жительства,  номер  телефона; для представителя физического
лица   указываются:   фамилия,   имя,   отчество  представителя,  реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
    Для  юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к
заявлению.
    Место нахождения помещения:
___________________________________________________________________________
  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
___________________________________________________________________________
      образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира
                         (комната), подъезд, этаж)
    Собственник(и) помещения:
___________________________________________________________________________
    Прошу разрешить
___________________________________________________________________________
     (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку
___________________________________________________________________________
            - с указанием причин проведения планируемых работ)
помещения, занимаемого на основании
___________________________________________________________________________
  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и
(или) перепланировки помещения.
    Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________ 200__ г.
по "__" _________ 200__ г.
    Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по _________
часов в ________________ дни.
    Обязуюсь:
    -  осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
    -  обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
    -   осуществить   работы   в   установленные   сроки  и  с  соблюдением
согласованного режима проведения работ.
    К заявлению прилагаются следующие документы:
    1) ____________________________________________________________________
       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
___________________________________________________________________________
      переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение (с отметкой:
                подлинник или нотариально заверенная копия)
______________ на _______ листах;
    2)   техническое   заключение  о  возможности  переустройства  и  (или)
перепланировки, разработанное лицензированной проектной организацией;
    3)  технические  условия служб, эксплуатирующих инженерные коммуникации
(при переоборудовании инженерных систем помещения или здания);
    4)  технический  паспорт  переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого
помещения на ___________ листах;
    5)    проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)
перепланировки помещения на ___________ листах;
    6)   письменное   согласие   с   заявленной   перепланировкой  и  (или)
переустройством собственника помещения (здания);
    7)  заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории и
культуры  о  допустимости  проведения перепланировки и (или) переустройства
помещения  (если  такое  помещение  или  здание,  в  котором оно находится,
является памятником архитектуры, истории или культуры).
    Подпись лица, подавшего заявление:
    "___" __________ 201__ г.   _____________________
           (дата)                (подпись заявителя)
                                            (расшифровка подписи заявителя)