Приложение к Постановлению от 11.12.2009 г № 1095/52 Положение

                ___________________________________________________________
                (руководителю органа местного самоуправления муниципального
                             образования Московской области)
                ___________________________________________________________
                                  от гражданина(ки),
                __________________________________________________________,
                               (фамилия, имя, отчество)
                ___________________________________________________________
                              проживающего(ей) по адресу
                ___________________________________________________________
                                    (почтовый адрес)
                                 Заявление
    о замене (повторной выдаче)
    ___________________________ государственного жилищного сертификата
       (ненужное зачеркнуть)
    Я, ____________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество владельца сертификата или лица, действующего
                  по нотариально заверенной доверенности)
получил(а) в ______________________________________________________________
                   (наименование органа местного самоуправления,
                             выдавшего сертификат)
"____" ______________ 20___ г. государственный жилищный сертификат
серии ________ номер _______________.
          заменить (повторно выдать)
    Прошу __________________________ государственный жилищный сертификат в
             (ненужное зачеркнуть)
связи с тем, что
___________________________________________________________________________
             (указываются обстоятельства, потребовавшие замены
                     или повторной выдачи сертификата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1. _______________________________________________________________________;
2. _______________________________________________________________________;
3. _______________________________________________________________________.
Достоверность предоставленных мною документов и сведений,
содержащихся в них, гарантирую.
______________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество заявителя) (подпись) (дата)
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты
"_____" _______________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
           (должность лица, принявшего заявление, подпись, дата,
                          расшифровка подписи)