Приложение к Приказу от 11.12.2009 г № 256 Перечень
Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых фондом к страховщику, за нарушение договорных обязательств
| Код дефекта | Вид дефекта | Финансовые санкции |
| 1 | Нарушение договорных обязательств | |
| 1.1 | Нарушение сроков представления документации, актов экспертного контроля СМО (в том числе по разбору жалоб) и др. по запросу Фонда | 50% базовой суммы за каждый день просрочки |
| 1.2 | Представление в Фонд регистра учета выданных полисов ОМС и/или списков застрахованных граждан, не соответствующих требованиям Фонда | 20-кратный размер базовой суммы |
| 1.3 | Невозвращение в установленном порядке неиспользованных бланков полисов ОМС | 5-кратный размер базовой суммы |
| 2 | Невыявленные дефекты оказания медицинской помощи | |
| 2.1 | Ненадлежащее и несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, в том числе инвалидизацию пациента или летальный исход | 135% стоимости медицинской помощи |
| 2.2 | Невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента, в том числе к инвалидизации пациента, летальному исходу | 135% стоимости медицинской помощи |
| 2.3 | Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения в амбулаторно-поликлинических условиях или в стационаре | 125% стоимости медицинской помощи |
| 2.3.1 | Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в стационаре, в амбулаторно-поликлинических условиях (в том числе в условиях дневного стационара) | 25% стоимости медицинской помощи |
| 2.4 | Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения | 120% стоимости медицинской помощи |
| 2.5 | Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к осложнениям, удорожанию стоимости лечения | 135% стоимости медицинской помощи |
| 2.6 | Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при недостижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента) | 125% стоимости медицинской помощи |
| 2.7 | Возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении травмы, ожоги, внутрибольничная инфекция и другие состояния, расцениваемые как ятрогения | 120% стоимости медицинской помощи с момента возникновения осложнения |
| 2.8 | Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие недостижения результата предыдущего лечения, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой | 115% стоимости медицинской помощи предыдущего лечения |
| 2.9 | Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента | 25% стоимости медицинской помощи |
| 2.10 | Госпитализация пациента без медицинских показаний; необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях | 110% стоимости медицинской помощи |
| 3 | Невыявленные дефекты оформления первичной медицинской документации | |
| 3.1 | Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи | 110% стоимости медицинской помощи |
| 4 | Не выявлено завышение сумм счетов на оплату медицинской помощи и произведена оплата | |
| 4.1 | Счета(ов) за фактически не оказанную медицинскую помощь, в том числе за фактически не выполненные услуги, посещения, койко-дни (не подтвержденных первичной медицинской документацией) | 110% необоснованно выплаченной суммы |
| 4.2 | Счета(ов) с повторным включением одного и того же страхового случая (обращения, услуги) два и более раз, а также включением медицинской помощи, оказанной пациенту: в поликлинике в период его пребывания в круглосуточном стационаре (или в дневном стационаре); в дневном стационаре в период его пребывания в круглосуточном стационаре | 110% необоснованно выплаченной суммы |
| 4.3 | Счета(ов) с включением видов медицинской помощи, не входящих в Московскую областную программу ОМС, в том числе включение тяжелого несчастного случая на производстве | 110% необоснованно выплаченной суммы |
| 4.4 | Счета(ов) при отсутствии лицензии на вид(ы) медицинской деятельности лечебно-профилактического учреждения с даты окончания срока действия лицензии | 110% необоснованно выплаченной суммы |
| 4.5 | Счета(ов) с включением видов медицинской помощи, не согласованных в установленном порядке для данного ЛПУ | 110% необоснованно выплаченной суммы |
| 4.6 | Счета(ов) с включением медицинской помощи, оказанной категориям граждан, не подлежащих страхованию по ОМС на территории РФ | 110% необоснованно выплаченной суммы |
| 4.7 | Счета(ов), включающего необоснованное удлинение сроков лечения (увеличение количества услуг, посещений, койко-дней), не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе и по организационным причинам | 110% необоснованно выплаченной суммы |
| 4.8 | Включение оказанной медицинской помощи в счета-фактуры и реестры медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным | 110% необоснованно выплаченной суммы |
| 5 | Организационные нарушения, затрудняющие проведение МЭЭ и своевременную оплату медицинской помощи | |
| 5.1 | Технические дефекты оформления счетов-фактур, отчетов по списанию средств, реестров оказанной медицинской помощи в электронном виде | К оплате не принимается |
| 5.1.1 | Счет-фактура, отчет по списанию средств оформлены с нарушением требований Порядка оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС | |
| 5.1.2 | Несоответствие объема и стоимости медицинских услуг, представленных ЛПУ к оплате по счету-фактуре (отчету по списанию средств), данным реестра пролеченных пациентов, реестра медицинских услуг, сформированным в соответствии с Техническими условиями взаимодействия автоматизированных информационных систем субъектов и участников ОМС в Московской области, утвержденными приказом МОФОМС от 01.12.2008 N 248 | |
| 5.2 | Дефекты учета в электронном виде данных пациента (за исключением ошибок целостности данных, предусмотренных Техническими условиями взаимодействия автоматизированных информационных систем субъектов и участников ОМС в Московской области, утвержденными приказом МОФОМС от 01.12.2008 N 248) | 105% стоимости медицинской помощи |
| 5.2.1 | В отношении данных зарегистрированного застрахованного гражданина не выполняются требования нормативных документов по идентификации согласно справочнику "Усеченный регистр застрахованных" | |
| 5.2.2 | Неправильный формат серии или номера полиса ОМС или документа, удостоверяющего личность гражданина РФ, для незарегистрированных застрахованных граждан | |
| 5.2.3 | Указание в реестре данных недействительного полиса ОМС согласно справочнику "Номерник полисов ОМС" без указания реквизитов документа, удостоверяющего личность гражданина РФ | |
| 5.2.4 | Взаимное несоответствие даты рождения (смерти) и даты оказания медицинской услуги | |
| 5.2.5 | Указанные наименования муниципального образования, населенного пункта или улицы отсутствуют в административно-территориальном образовании соответствующего уровня | |
| 5.2.6 | Представленный в реестре полис ОМС принадлежит другому гражданину | |
| 5.3 | Указанная СМО не работает в системе ОМС субъекта РФ | 105% стоимости медицинской помощи |
| 5.4 | Страховой случай подлежит оплате другим Страховщиком | 105% стоимости медицинской помощи |
| 5.5 | Диагноз не соответствует полу, возрасту пациента. Возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи | 100% стоимости медицинской помощи |
| 5.6 | Диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи (непрофильная госпитализация) | 105% стоимости медицинской помощи |
| 5.7 | Несоответствие данных реестра медицинской помощи и первичной медицинской документации | 25% стоимости медицинской помощи |
| 6 | Невыполнение Страховщиком функций по защите прав застрахованных | |
| 6.1 | Отказ Страховщика от выполнения функции по защите прав застрахованных или ненадлежащее ее исполнение (незавершенность) | По решению ЭМЭС Фонда до 50-кратного размера базовой суммы (БС) |
| 6.2 | Формально проведенная экспертиза (содержание акта не соответствует цели и задаче экспертизы, не содержит экспертного заключения, выводов) | По решению ЭМЭС Фонда до 5-кратного размера базовой суммы (БС) |
| 6.3 | Неудовлетворенность застрахованного гражданина деятельностью Страховщика, результатами защиты его прав (при обоснованности обращения к Страховщику) | По решению ЭМЭС Фонда до 30-кратного размера базовой суммы (БС) |
| 6.4 | Нарушение права застрахованного в медицинском учреждении в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения | 15-кратный размер базовой суммы |
| 6.5 | Неправильное использование кодов дефектов, предъявляемых Страховщиком к медицинскому учреждению с неверным расчетом финансовых санкций, при проведении целевой (плановой) экспертизы | По решению ЭМЭС Фонда до 2-кратного размера базовой суммы |
| 7 | Невыявление дефектов назначенной и проведенной медикаментозной терапии при оказании амбулаторно-поликлинической помощи | |
| 7.1 | Назначение и выписывание лекарственных средств в дозах (разовых, суточных, курсовых), не соответствующих диагнозу, возрасту пациента | 5 базовых сумм |
| 7.2 | Назначение и выписывание лекарственных средств без медицинских показаний | 5 базовых сумм |
| 7.3 | Назначение и выписывание лекарственных средств врачами поликлиники в период нахождения пациента на стационарном лечении | 5 базовых сумм |
| 7.4 | Одновременное назначение и выписывание лекарственных средств с целью лечения нескольких заболеваний одномоментно при отсутствии жизненных показаний | 5 базовых сумм |
| 7.5 | Необоснованное одномоментное назначение и выписывание нескольких лекарственных средств, относящихся по анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации к одному коду, по поводу одного заболевания | 5 базовых сумм |
| 7.6 | Одномоментное назначение и выписывание лекарственных средств в недопустимых (опасных) сочетаниях; назначение противопоказанных лекарственных средств | 10 базовых сумм |
Примечания:
1.Коды дефектов, помеченные <*>, применяются при проведении медико-экономического контроля реестров и не требуют обращения к первичной медицинской документации.
2.Коды дефектов, помеченные <*>, устанавливаются в соответствии с классификатором дефектов, утвержденным МОФОМС.
3.<**> Размер базовой суммы (БС) определяется в соответствии со статьей 5 Федерального закона "О минимальном размере оплаты труда".
Подписи сторон
СТРАХОВЩИК ФОНД
___________________________________ Исполнительный директор МОФОМС
(должность)
__________/_______________________ _______________/Антонова Г.А.
(подпись) (Ф.И.О.)
"____" __________________ 20____ г. "____" ____________________ 20____ г.
М.П. М.П.