Приложение к Приказу от 11.12.2009 г № 256

Приложение 4 - Лицензия Страховщика на осуществление ОМС (копия) (не приводится).
V.Юридические адреса и банковские реквизиты сторон

ФОНД:
Наименование: Московский областной фонд обязательного медицинского
страхования
Юр. адрес: 143900, Московская область, г. Балашиха, ул. Орджоникидзе, д. 4
ИНН 7702129350 КПП 500101001 ОКПО 29216293 ОКВЭД 75.30
т/с   40404810700000010288   в   Отделении   N   1   Московского   главного
территориального управления Банка России
БИК 044583001
СТРАХОВЩИК:
Наименование: _____________________________________________________________
Юр. адрес: ________________________________________________________________
ИНН __________ КПП ___________ ОКПО ______________ ОКВЭД __________________
р/с ____________________________ в ________________________________________
                                           (наименование банка)
к/с ____________________________ БИК ______________________________________
                              Подписи сторон
СТРАХОВЩИК                          ФОНД
_________________________________   _______________________________________
          (должность)                          (должность)
____________/____________________   _____________/_________________________
 (подпись)       (Ф.И.О.)            (подпись)          (Ф.И.О.)
"____" __________________ 20___ г.  "____" _______________________ 20___ г.
М.П.                                М.П.