Приложение к Приказу от 11.12.2009 г № 256 Перечень
Перечень дефектов и размер частичного или полного невозмещения затрат и финансовых санкций, предъявляемых страховщиком к учреждению по результатам контроля объемов и качества оказанной медицинской помощи (медицинских услуг)
| Код дефекта | Вид дефекта | Частичное или полное невозмещение затрат по оказанию медицинской помощи (медицинских услуг) | Финансовые санкции |
| 1 | Ограничение доступности медицинской помощи | ||
| 1.1 | Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС: | ||
| 1.1.1 | не повлекший за собой причинение вреда здоровью | 30-кратный размер базовой суммы (БС) | |
| 1.1.2 | повлекший за собой причинение вреда здоровью либо смерть застрахованного | 200-кратный размер базовой суммы (БС) | |
| 1.1.3 | в замене лечащего врача (в т.ч. выбор учреждения здравоохранения) по заявлению застрахованного | 5-кратный размер базовой суммы (БС) | |
| 1.2 | Взимание платы с застрахованного (в рамках ДМС или в виде платных услуг) за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС, представленную к оплате по счету-фактуре, как в медицинском учреждении по месту жительства, так и вне его на территории Московской области | 100% стоимости медицинской помощи | |
| 1.2.1 | Взимание платы с застрахованного (в рамках ДМС или в виде платных услуг) за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС, не представленную к оплате по счету-фактуре, как в медицинском учреждении по месту жительства, так и вне его на территории Московской области, а также выставление счета пациенту для оплаты медицинской помощи (услуги), предусмотренной Программой ОМС (в случае неоплаты счета) | 15-кратный размер базовой суммы (БС) | |
| 1.3 | Приобретение пациентом лекарственных препаратов и ИМН, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в Перечень жизненно важных лекарственных средств или в Формуляр лечения стационарного больного, согласованного и утвержденного в установленном порядке | 15-кратный размер базовой суммы (БС) | |
| 1.4 | Нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками | 10-кратный размер базовой суммы (БС) | |
| 1.5 | Недостатки в организации предоставления медицинской помощи застрахованным пациентам | 15-кратный размер базовой суммы (БС) | |
| 1.6 | Нарушение права застрахованного в медицинском учреждении в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения | 15-кратный размер базовой суммы (БС) | |
| 2 | Дефекты оказания медицинской помощи по вине ЛПУ | ||
| 2.1 | Ненадлежащее и несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, в том числе инвалидизацию пациента или летальный исход | 100% стоимости медицинской помощи | |
| 2.2 | Невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента, в том числе к инвалидизации пациента, летальному исходу | 100% стоимости медицинской помощи | |
| 2.3 | Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения в амбулаторно-поликлинических условиях или в стационаре | 50% медицинской помощи, превышающей сроки лечения | |
| 2.3.1 | Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в стационаре, амбулаторнополиклинических условиях (в том числе в условиях дневного стационара), не повлиявшее на исход заболевания | 25% стоимости медицинской помощи | |
| 2.4 | Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения | 100% стоимости медицинской помощи, превышающей сроки лечения | |
| 2.5 | Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к осложнениям, удорожанию стоимости лечения | 100% стоимости медицинской помощи | |
| 2.6 | Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при недостижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента) | 100% стоимости медицинской помощи | |
| 2.7 | Возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении травмы, ожоги, внутрибольничная инфекция и другие состояния, расцениваемые как ятрогения | 100% стоимости медицинской помощи | |
| 2.8 | Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие недостижения результата предыдущего лечения, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой | 100% стоимости медицинской помощи предыдущего лечения | |
| 2.9 | Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента | 30 базовых сумм (БС) | |
| 2.10 | Госпитализация пациента без медицинских показаний; необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторнополиклинических условиях | 50% стоимости медицинской помощи | |
| 3 | Первичная медицинская документация | ||
| 3.1 | Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин | 100% стоимости медицинской помощи | |
| 3.2 | Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи | 100% стоимости медицинской помощи | |
| 4 | Завышение суммы счета-фактуры, отчета по списанию средств, реестра медицинских услуг, выставленной для оплаты по ОМС | ||
| 4.1 | Включение в счета-фактуры, отчеты по списанию средств, реестры медицинских услуг фактически невыполненных посещений, койко-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией) | 100% стоимости превышения оплаты | |
| 4.2 | Включение в счета-фактуры, отчеты по списанию средств, реестры медицинских услуг одного страхового случая, услуги два и более раз (дублирование), а также включение медицинской помощи, оказанной пациенту: - в поликлинике в период его пребывания в круглосуточном стационаре (или в дневном стационаре); - в дневном стационаре в период его пребывания в круглосуточном стационаре | 100% стоимости медицинской помощи, необоснованно включенной в счет для оплаты | |
| 4.3 | Включение в счета-фактуры, отчеты по списанию средств, реестры медицинских услуг видов медицинской помощи, не входящих в Московскую областную Программу ОМС, в том числе включение тяжелого несчастного случая на производстве | 100% стоимости медицинской помощи | |
| 4.4 | Включение в счета-фактуры, отчеты по списанию средств, реестры медицинских услуг оказанной медицинской помощи при отсутствии или окончании срока действия лицензии на данный(ые) вид(ы) | 100% стоимости медицинской помощи | |
| 4.5 | Включение в счета-фактуры, отчеты по списанию средств, реестры медицинских услуг видов медицинской деятельности, не согласованных в установленном порядке для данного учреждения здравоохранения | 100% стоимости медицинской помощи | |
| 4.6 | Включение в счета-фактуры, отчеты по списанию средств, реестры медицинских услуг оказанной медицинской помощи категориям граждан, не подлежащих страхованию по ОМС на территории РФ | 100% стоимости медицинской помощи | |
| 4.7 | Необоснованное удлинение сроков лечения (увеличение количества услуг, посещений, койко-дней), не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе и по организационным причинам | 100% стоимости медицинской помощи в период необоснованного удлинения срока лечения | |
| 4.8 | Включение оказанной медицинской помощи в счета-фактуры, отчеты по списанию средств, реестры медицинских услуг по тарифам, не соответствующим утвержденным, или по завышенным тарифам | 100% суммы превышения тарифа | |
| 5 | Организационные нарушения, затрудняющие проведение МЭЭ и своевременную оплату медицинской помощи | ||
| 5.1 | Технические дефекты оформления счетов-фактур, отчетов по списанию средств, реестров оказанной медицинской помощи в электронном виде | 100% стоимости медицинской помощи | |
| 5.1.1 | Счет-фактура, отчет по списанию средств оформлены с нарушением требований Порядка оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС | ||
| 5.1.2 | Несоответствие объема и стоимости медицинских услуг, представленных ЛПУ к оплате по счету-фактуре (отчету по списанию средств), данным реестра пролеченных пациентов, реестра медицинских услуг, сформированным в соответствии с Техническими условиями взаимодействия автоматизированных информационных систем субъектов и участников ОМС в Московской области, утвержденными приказом МОФОМС от 01.12.2008 N 248 | ||
| 5.2 | Дефекты учета в электронном виде данных пациента (за исключением ошибок целостности данных, предусмотренных Техническими условиями взаимодействия автоматизированных информационных систем субъектов и участников ОМС в Московской области, утвержденными приказом МОФОМС от 01.12.2008 N 248) | 100% стоимости медицинской помощи | |
| 5.2.1 | В отношении данных зарегистрированного застрахованного гражданина не выполняются требования нормативных документов по идентификации согласно справочнику "Усеченный регистр застрахованных" | ||
| 5.2.2 | Неправильный формат серии или номера полиса ОМС или документа, удостоверяющего личность гражданина РФ, для незарегистрированных застрахованных граждан | ||
| 5.2.3 | Указание в реестре данных недействительного полиса ОМС согласно справочнику "Номерник полисов ОМС" без указания реквизитов документа, удостоверяющего личность гражданина РФ | ||
| 5.2.4 | Взаимное несоответствие даты рождения (смерти) и даты оказания медицинской услуги | ||
| 5.2.5 | Указанные наименования муниципального образования, населенного пункта или улицы отсутствуют в административно-территориальном образовании соответствующего уровня | ||
| 5.2.6 | Представленный в реестре полис ОМС принадлежит другому гражданину | 100% стоимости медицинской помощи | |
| 5.3 | Указанная СМО не работает в системе ОМС субъекта РФ | 100% стоимости медицинской помощи | |
| 5.4 | Страховой случай подлежит оплате другим Страховщиком | 100% стоимости медицинской помощи | |
| 5.5 | Диагноз не соответствует полу, возрасту пациента. Возраст или пол пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи | 100% стоимости медицинской помощи | |
| 5.6 | Диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи (непрофильная госпитализация) | 100% стоимости медицинской помощи | |
| 6 | Дефекты оформления реестра медицинских услуг | ||
| 6.1 | Несоответствие данных реестра медицинских услуг и первичной медицинской документации | 25% стоимости медицинской помощи | |
| 7 | Дефекты при назначении и проведении медикаментозной терапии при оказании амбулаторно-поликлинической помощи | ||
| 7.1 | Назначение и выписывание лекарственных средств в дозах (разовых, суточных, курсовых), не соответствующих диагнозу, возрасту пациента | 10 базовых сумм (БС) | |
| 7.2 | Назначение и выписывание лекарственных средств без медицинских показаний | 10 базовых сумм (БС) | |
| 7.3 | Назначение и выписывание лекарственных средств врачами поликлиники в период нахождения пациента на стационарном лечении | 10 базовых сумм (БС) | |
| 7.4 | Одновременное назначение и выписывание лекарственных средств с целью лечения нескольких заболеваний одномоментно при отсутствии жизненных показаний | 10 базовых сумм (БС) | |
| 7.5 | Необоснованное одномоментное назначение и выписывание нескольких лекарственных средств, относящихся по анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации к одному коду, по поводу одного заболевания | 10 базовых сумм (БС) | |
| 7.6 | Одномоментное назначение и выписывание лекарственных средств в недопустимых (опасных) сочетаниях; назначение противопоказанных лекарственных средств | 30 базовых сумм (БС) |
--------------------------------
<*> По кодам дефектов 1.2 и 1.3 производится возврат Учреждением здравоохранения пациенту 100% денежных средств, затраченных им на предоставление медицинской помощи, лечение, исследования, приобретение лекарственных препаратов и ИМН, приобретение и оплата которых подтверждены платежным документом.
<**> Размер базовой суммы (БС) определяется в соответствии со статьей 5 Федерального закона "О минимальном размере оплаты труда".
<***> Код дефекта 5.6 может применяться при проведении ЭКМП в многопрофильных Учреждениях здравоохранения, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к оплате свыше одного посещения.
| Виды экспертиз | Коды дефектов |
| МЭК | 4.2; 4.3; 4.4; 4.5; 4.8; 5.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5 |
| МЭЭ | 1.2; 1.2.1; 1.3; 3.1; 3.2; 4.1; 4.2; 4.3; 4.6; 4.7; 4.8; 5.6; 6.1 |
| ЭКМП | 1.1; 1.1.1; 1.1.2; 1.1.3; 1.4; 1.5; 1.6; 2.1-2.10; 5.6; 7.1-7.6 |
Подписи сторон
УЧРЕЖДЕНИЕ СТРАХОВЩИК
______________________________ _______________________________
(должность) (должность)
_________________/____________ _________________/_____________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
"___" _______________ 20___ г. "___" _______________ 20___ г.
М.П. М.П.