Приложение к Постановлению от 05.02.2004 г № 51/46 Правила
АКТ
ПРОВЕРКИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ ЗАЯВИТЕЛЯ
Населенный пункт ____________________________ "__" _____ 20_ г.
(город, поселок, село и др.)
Комиссия в составе ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
проверила жилищные условия гр. ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________, проживающего в доме N ______, корпус N ___,
кв. N _________, ул. ____________________, и установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение в доме __________________________
(государственного,
__________________________________________________________________
муниципального жилищного фонда, жилищно-строительного кооператива
__________________________________________________________________
на праве собственности)
состоит из ________ комнат жилой площадью ____________ кв. метров.
Размер каждой комнаты ________________________________ кв. метров.
Комнаты ________________________ на ___ этаже в ____ этажном доме.
(изолированные, смежные)
Дом ______________________________________________________________
(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
Комнаты ________________________________. Квартира _______________
(сухие, сырые, светлые, темные) (отдельная,
_____________
коммунальная)
2. Благоустройство дома (жилого помещения): ___________________
(водопровод,
__________________________________________________________________
канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное),
__________________________________________________________________
ванная, лифт, телефон)
3. _______________________________ наниматель жилого помещения,
(фамилия, имя, отчество)
член жилищно-строительного кооператива, собственник дома (нужное
подчеркнуть).
4. На данной площади проживают:
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Год
рождения |
Родственные
отношения |
Когда
зарегистрирован
в данном жилом
помещении
(постоянно или
временно) |
Место работы,
должность |
|
|
|
|
|
|
5. Дополнительные данные о семье заявителя ____________________
(семья инвалида
__________________________________________________________________
Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,
__________________________________________________________________
пенсионера, многодетная семья и т.д.)
6. Заключение комиссии ________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи членов комиссии _______________
М.П. _______________
_______________
Начальник жилищно-
эксплуатационной организации _______________
(подпись)
Подпись заявителя _______________