Приложение к Постановлению от 16.02.2010 г № 67-ПГД Порядок

Заявление на предоставление единовременной материальной помощи

                                  Председателю Городского донорского совета
                                  _________________________________________
                                  От ______________________________________
                                  Адрес: __________________________________
                                  ул. _____________________________________
                                  д. ______ кв. ____ телефон ______________
                                  место работы ____________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас  предоставить  мне  как  действующему безвозмездному  донору
крови  и (или)  ее  компонентов единовременную  материальную помощь за 2009
год.
    Лицевой  счет  в  филиале  Сбербанка  г.  Дзержинский для  перечисления
денежных средств __________________________________________________________
"___" __________ 2010 г.                       ___________
                                                 подпись