Приложение к Решению от 18.02.2010 г № 120/15

                                    АКТ
                          ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ
    N _______________________          от "____"__________________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
     (наименование населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная  комиссия  по  признанию   помещения   жилым   помещением,
жилого   помещения  непригодным  для  проживания  и  многоквартирного  дома
аварийным  и  подлежащим  сносу в  городском округе Ивантеевка, назначенная
___________________________________________________________________________
          (кем назначена, дата и номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии:
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов:
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и  приглашенного  собственника  помещения  или  уполномоченного   им   лица
___________________________________________________________________________
                 (Ф.И.О., правоустанавливающие документы)
произвела         обследование         помещения       по         заявлению
___________________________________________________________________________
       (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,
___________________________________________________________________________
              наименование организации и занимаемая должность
                          для юридического лица)
составила настоящий Акт обследования помещения ____________________________
                                                  (адрес, принадлежность
___________________________________________________________________________
          помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения   о   несоответствиях   установленным    требованиям  с  указанием
фактических  значений  показателя  или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка  результатов  проведенного   инструментального   контроля  и  других
видов контроля и исследований _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации  комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые  необходимо принять
для   обеспечения   безопасности   или   создания  нормальных  условий  для
постоянного проживания ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение комиссии по результатам обследования помещения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение к Акту:
    1) результаты инструментального контроля;
    2) результаты лабораторных испытаний;
    3) результаты исследований;
    4) заключения  экспертов проектно-изыскательских  и  специализированных
организаций;
    5) другие материалы по решению комиссии.
Председатель комиссии:
______________________________________  ___________________________________
             (подпись)                              (Ф.И.О.)
Члены комиссии:
______________________________________  ___________________________________
             (подпись)                              (Ф.И.О.)
______________________________________  ___________________________________
             (подпись)                              (Ф.И.О.)
______________________________________  ___________________________________
             (подпись)                              (Ф.И.О.)
______________________________________  ___________________________________
             (подпись)                              (Ф.И.О.)
______________________________________  ___________________________________
             (подпись)                              (Ф.И.О.)