Приложение к Постановлению от 29.03.2010 г № 475

                                         Главе города Серпухова
                                         __________________________________
Организация _______________________________________________________________
              (наименование организации, почтовый адрес, телефон)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать разрешение _______________________________________________
___________________________________________________________________________
        (на выполнение земляных или буровых работ - нужное указать,
___________________________________________________________________________
                           наименование объекта)
    На земельном участке по адресу: _______________________________________
                                     (город, район, улица, номер участка)
сроком на ______________________________________________ недель, месяц(ев).
    С "___" ____________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г.
    Ответственным за производство работ назначен
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                       (должность, фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
телефон ___________________________________________________________________
"___" __________ 20__ года
Руководитель организации
___________________________________________________________________________
                    (должность, подпись, фамилия, и.о.)
М.П.