Приложение к Приказу от 06.04.2010 г № 747 Положение

                                  АНКЕТА
                  УЧАСТНИКА МОСКОВСКОГО ОБЛАСТНОГО ЭТАПА
         ВСЕРОССИЙСКОГО КОНКУРСА "ПЕДАГОГ-ПСИХОЛОГ РОССИИ-2010"
    1.  Полное  наименование  образовательного учреждения (в соответствии с
лицензией) <*> ____________________________________________________________
    2. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
    3. Дата рождения ______________________________________________________
    4. Домашний адрес (индекс) ____________________________________________
    5. Телефоны:
домашний __________________ рабочий ____________ мобильный ________________
    E-mail ________________________________________________________________
    6. Занимаемая должность _______________________________________________
___________________________________________________________________________
    7. Образование (название и год окончания вуза, факультета (и) или иного
учебного заведения) _______________________________________________________
    8. Стаж работы в должности школьного психолога, в том числе  на  данном
месте работы ______________________________________________________________
    9. Общий стаж работы __________________________________________________
    10. Квалификационный разряд ___________________________________________
    11. Награды, премии (название и год получения за последние 5 лет) _____
___________________________________________________________________________
    12. Публикации в периодических изданиях, брошюрах и т.д. ______________
___________________________________________________________________________
    13. Данные  о   прохождении   курсов  повышения  квалификации,  курсов,
тренингов (название, дата, количество часов за последние 5 лет) ___________
___________________________________________________________________________
    14. Количество обучающихся в данном учебном заведении _________________
    15. Наличие кабинета  психологической  службы,  материально-техническая
база ______________________________________________________________________
    15. Основные направления деятельности _________________________________
    16. Достижения в данном учебном заведении _____________________________
    17. Цели и перспективы работы в данном учебном заведении ______________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Подтверждается ксерокопией лицензии образовательного учреждения.