Приложение к Распоряжению от 30.04.2010 г № 504 Административный регламент

______ ________ 20____ N _____
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    ОБ ОБРАЗОВАНИИ ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ (ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА) ПРИ РАЗДЕЛЕ
 ИЛИ ВЫДЕЛЕ ИЗ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА, НАХОДЯЩЕГОСЯ В СОБСТВЕННОСТИ МОСКОВСКОЙ
   ОБЛАСТИ, А ТАКЖЕ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА, НАХОДЯЩЕГОСЯ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ
        СОБСТВЕННОСТИ, В СЛУЧАЯХ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ
    В  Министерство имущественных отношений Московской области от заявителя
___________________________________________________________________________
(наименование юр. лица, юр. адрес, Ф.И.О. физ. лица, его паспортные данные
                           и адрес регистрации)
ОГРН _______________________________ ИНН/КПП ______________________________
Расчетный (лицевой) счет N ____________ Реквизиты банка ___________________
Корр/счет N ___________________________ БИК _______________________________
    На  основании статьи 11.3 Земельного кодекса Российской Федерации прошу
принять  решение  об  образовании земельных участков при разделе земельного
участка   (выделе  из  земельного  участка), находящегося  в  собственности
___________________________________________________________________________
Московской    области  (или  в  государственной  собственности  в  случаях,
предусмотренных законодательством)
кадастровый номер ________________, площадь (кв. м) ______________________,
категория ________________________, разрешенное использование ____________,
местоположение ___________________________________________________________,
который принадлежит заявителю на праве ____ (вид права) ___________________
согласно __________________________________________________________________
         (реквизиты правоудостоверяющего (правоустанавливающего) документа)
    При   разделе  указанного  земельного  участка  (выделе  из  указанного
земельного участка) образуются следующие земельные участки:
1) кадастровый номер _______________, площадь (кв. м) ____________________,
категория __________________________, разрешенное использование __________,
местоположение ___________________________________________________________;
2) кадастровый номер ________________, площадь (кв. м) ___________________,
категория __________________________, разрешенное использование __________,
местоположение ____________________________________________________________
Приложение: _______________________________________________________________
Заявитель _________________________________________________________________
                 (Ф.И.О., должность представителя юр. лица или Ф.И.О.
                     заявителя - физ. лица; контактные телефоны)
                 М.П. ________________/__________________/
                       (подпись, расшифровка подписи)
                  "___" ___________________________ 20_ г.
                         (дата подачи заявления)