Приложение к Распоряжению от 30.04.2010 г № 504 Административный регламент

____ _____ 20___ N _________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
   ОБ ОБРАЗОВАНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА ПРИ ОБЪЕДИНЕНИИ (ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИИ)
                            ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ
    В  Министерство имущественных отношений Московской области от заявителя
___________________________________________________________________________
    (наименование юр. лица, юр. адрес, Ф.И.О. физ. лица, его паспортные
                        данные и адрес регистрации)
ОГРН _______________________________ ИНН/КПП ______________________________
Расчетный (лицевой) счет N ____________ Реквизиты банка ___________________
Корр/счет N ___________________________ БИК _______________________________
    На  основании статьи 11.3 Земельного кодекса Российской Федерации прошу
принять   решение   об   образовании  земельных  участков  при  объединении
(перераспределении)    следующих    земельных   участков,   находящихся   в
собственности _____________________________________________________________
Московской  области  (или  в  государственной  собственности   в   случаях,
предусмотренных законодательством):
1) кадастровый номер ____________________, площадь (кв. м) _______________,
категория ________________________________________________________________,
разрешенное использование ________________________________________________,
местоположение ___________________________________________________________,
который принадлежит заявителю на праве ____ (вид права) ___________________
согласно _________________________________________________________________;
         (реквизиты правоудостоверяющего (правоустанавливающего) документа)
2) кадастровый номер ____________________, площадь (кв. м) _______________,
категория ________________________________________________________________,
разрешенное использование ________________________________________________,
местоположение ___________________________________________________________,
который принадлежит заявителю на праве (вид права) _______________________,
согласно __________________________________________________________________
         (реквизиты правоудостоверяющего (правоустанавливающего) документа)
    При   объединении   (перераспределении)  указанных  земельных  участков
образуются (образуется) следующие(ий) земельные(ый) участки(ок):
1) кадастровый номер ___________________, площадь (кв. м) ________________,
категория ________________________________________________________________,
разрешенное использование ________________________________________________,
местоположение ___________________________________________________________;
2) кадастровый номер ___________________, площадь (кв. м) ________________,
категория ________________________________________________________________,
разрешенное использование ________________________________________________,
местоположение ____________________________________________________________
Приложение: _______________________________________________________________
Заявитель _________________________________________________________________
           (Ф.И.О., должность представителя юр. лица или Ф.И.О. заявителя -
                      физ. лица; контактные телефоны)
                 М.П. ________________/__________________/
                      (подпись, расшифровка подписи)
                 "____" ___________________________ 20_ г.
                          (дата подачи заявления)