Приложение к Решению от 19.05.2010 г № 05/74 Положение

Председатель комиссии
по подготовке и проведению опроса
_________________________________
(подпись)    (Ф.И.О.)    (дата)
Секретарь комиссии
по подготовке и проведению опроса
_________________________________
(подпись)    (Ф.И.О.)    (дата)
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
(ПРИ ПОИМЕННОМ ГОЛОСОВАНИИ)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
Серия и номер паспорта
(или заменяющего его документа) ___________________________________________
Вопрос ____________________________________________________________________
(точно воспроизведенный текст предлагаемого вопроса (вопросов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"ЗА"                                "ПРОТИВ"

┌───────┐

Разъяснение порядка заполнения опросного листа
Поставьте любой знак только в одном из пустых квадратов "за", "против",
расположенных под формулировкой вопроса.
Опросный  лист,  в  котором  любой  знак  проставлен  более чем в одном
квадрате либо не проставлен ни в одном из них, считается недействительным.
Опросный   лист,  не  заверенный  подписями  председателя  и  секретаря
комиссии,   по   проведению  опроса  граждан   признается  опросным  листом
неустановленного образца и при подсчете голосов не учитывается.
Подпись и дата заполнения опросного листа
_______________________________              "____" ________________ г.