Приложение к Решению от 26.05.2010 г № 365/42 Положение

                             ______________________________________________
                              (руководителю органа местного самоуправления
                             муниципального образования Московской области)
                             ______________________________________________
                             от гражданина(ки) ____________________________
                                                (фамилия, имя, отчество)
                             ______________________________________________
                             проживающего(ей) по адресу ___________________
                             ______________________________________________
                                            (почтовый адрес)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    О ЗАМЕНЕ (ПОВТОРНОЙ ВЫДАЧЕ) ГОСУДАРСТВЕННОГО ЖИЛИЩНОГО СЕРТИФИКАТА
    ___________________________
       (ненужное зачеркнуть)
Я, ________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество владельца сертификата или лица, действующего
                    по нотариально заверенной доверенности)
получил(а) в ______________________________________________________________
                    (наименование органа местного самоуправления,
                               выдавшего сертификат)
"____" _____________________ 20_____ г. государственный жилищный сертификат
серии ________ номер _______________
        заменить (повторно выдать)
Прошу _______________________________ государственный жилищный сертификат в
           (ненужное зачеркнуть)
связи с тем, что
___________________________________________________________________________
      (указываются обстоятельства, потребовавшие замены или повторной
                            выдачи сертификата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1. _______________________________________________________________________;
2. _______________________________________________________________________;
3. _______________________________________________________________________;
4. _______________________________________________________________________.
Достоверность  представленных   мною  документов и сведений, содержащихся в
них, гарантирую.
_______________________________________  ________________  ________________
   (фамилия, имя, отчество заявителя)        (подпись)         (дата)
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.
"___" ____________ 20___ г.
______________________________________ __________________ _________________
(должность лица, принявшего заявление)  (подпись, дата)     (расшифровка
                                                              подписи)