Приложение к Решению от 26.05.2010 г № 279/67 Расчет
Сведения о доходе семьи
Сообщаю, что за последний календарный год (с __________________________
по ____________________) моя семья имела следующий доход:
| N |
Виды полученного дохода |
Кем получен
доход |
Сумма дохода
(руб., коп.) |
Название, номер и
дата документа,
на основании
которого указан
доход |
| 1. |
Доходы, полученные в связи с
трудовой деятельностью (все
виды заработной платы,
денежного вознаграждения,
содержания и дополнительного
вознаграждения) по всем
местам работы.
Указываются начисленные суммы
после вычета налогов и сборов
в соответствии с
законодательством РФ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
Денежное довольствие и иные
выплаты военнослужащим и
приравненным к ним лицам |
|
|
|
|
Социальные выплаты |
| 3. |
Пенсии |
|
|
|
| 4. |
Стипендии |
|
|
|
| 5. |
Пособие по безработице и
другие выплаты безработным |
|
|
|
| 6. |
Ежемесячное пособие на
ребенка |
|
|
|
| 7. |
Иные социальные выплаты |
|
|
|
|
Другие выплаты |
| 8. |
Алименты |
|
|
|
| 9. |
Оплата работ по договорам |
|
|
|
| 10. |
Доходы от предпринимательской
деятельности, в том числе без
образования юридического лица |
|
|
|
| 11. |
Доходы от сдачи в аренду
(наем) недвижимого имущества,
принадлежащего на праве
собственности |
|
|
|
| 12. |
Проценты по вкладам |
|
|
|
| 13. |
Другие доходы (указать,
какие) |
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме __________ руб., удерживаемые по ____________________________________
(основания для удержания алиментов,
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)
Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений
подтверждаю.
Дата _______________________________ Подпись заявителя ____________________
Подписи совершеннолетних членов семьи
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________