Приложение к Постановлению от 06.08.2010 г № 1197 Административный регламент

ЗАЯВЛЕНИЕ
ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИИ ПО ДОКУМЕНТАМ
АРХИВНЫХ ФОНДОВ, НАХОДЯЩИХСЯ НА АРХИВНОМ ХРАНЕНИИ
В АДМИНИСТРАЦИИ СЕРПУХОВСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА
В архивный отдел администрации
Серпуховского муниципального района
ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________
(полностью Ф.И.О. заявителя, год рождения)

________________________________________________________________________,
имеющий(ая) паспорт серии ______ N ____________ код подразделения ______,
________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ______________ г. ___________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу ______________________________________________
(полностью адрес постоянного или
преимущественного проживания)
______________________________________, контактный телефон _____________,
(доверенными лицами и представителями не заполняется)

действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
___________________________ "__" __________ г., N в реестре ____________,

по иным основаниям _____________________________________________________,
(наименование и реквизиты документа)
от имени _______________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу _____________________________________________
(полностью адрес постоянного
или преимущественного проживания)
____________, паспорт серии ______ N __________ код подразделения ______,
________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" ______________ г. ___________________________________________,
(когда и кем выдан)

действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) _____________________
(полностью Ф.И.О.)
____________________________________, дата рождения ____________________,
проживающего(ей) по адресу _____________________________________________,
(полностью адрес постоянного
или преимущественного проживания)
свидетельство о рождении: серия _________________ N ____________________,
выдано "__" ______________ г. __________________________________________,
(когда и кем выдано)

Оборотная сторона заявления

Прошу предоставить
в срок, установленный законом                               _______________
(нужное отметить в квадрате):
┌─┐
│ │Архивную выписку (нужное отметить в квадрате):
└─┘
┌─┐
│ │ Постановления главы Администрации ___________ района (сельского округа)
└─┘
┌─┐
│ │ Решения Исполкома _____________________ райсовета (сельсовета)
└─┘
┌─┐
│ │ Распоряжения главы администрации ____________ района (сельского округа)
└─┘
┌─┐
│ │ Приказа директора совхоза _____________________________________________
└─┘
┌─┐
│ │ Иное (указать) ________________________________________________________
└─┘
за N ______________ от _________________
на имя ____________________________________________________________________
┌─┐
│ │ Справку (нужное отметить в квадрате):
└─┘
┌─┐            ┌─┐            ┌─┐           ┌─┐
│ │ О рождении │ │ О венчании │ │ О браке   │ │ Иное (указать) ____________
└─┘            └─┘            └─┘           └─┘
┌─┐
│ │ О смерти   Ф.И.О. _____________________________________________________
└─┘

┌────┐

дата

____________________Местособытия_______________________________

Отец: ____________________________________________________
Родители     Мать: ____________________________________________________
(полностью Ф.И.О. физического лица
в именительном падеже)
┌─┐
│ │ Архивную ксерокопию лицевого счета из п/х _________________________
└─┘ книги                                     _________________________
(указать наименование
Совета)
на хозяйство ______________________________________________________________
(указать Ф.И.О. главы хозяйства и годы владения)
┌─┐
│ │ Подтвердить (нужное отметить в квадрате):
└─┘
┌─┐       ┌─┐                  ┌─┐
│ │ стаж  │ │ заработную плату │ │ иное (указать)
└─┘       └─┘                  └─┘
за годы: __________________________________________________________________
Наименование организации __________________________________________________
(указать цех, отдел, участок, бригаду,
отделение совхоза и т.д.)
___________________________________________________________________________
Фамилия в указанные годы (для женщин) _____________________________________
Документ необходим для
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я, __________________________, предупрежден(а) о возможном приостановлении,
отказе в предоставлении услуги (заполнять в случае необходимости).
Документы,  представленные   для  оказания  услуги, и  сведения,  указанные
в заявлении, достоверны.
"__" ___________ 20__ г. "___" ч. "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
____________________ /____________________________________________________/
(подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)
N записи в книге учета входящих документов, дата __________________________