Приложение к Приказу от 07.09.2010 г № 1866

                                  ЗАЯВКА
           НА УЧАСТИЕ КОМАНДЫ В РЕГИОНАЛЬНОМ ЭТАПЕ ВСЕРОССИЙСКОЙ
           ОЛИМПИАДЫ ШКОЛЬНИКОВ ПО ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРЕДМЕТАМ
                           В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
                Предмет ___________________________________
                Учебный год _______________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Пол (м/ж)	Дата рождения	Домашний адрес участника с индексом	Учреждение (название по уставу прописывается полностью), адрес	Класс обучения	Класс (выступает за какой класс)	Количество баллов, набранное на муниципальном этапе	Статус участника	Фамилия, имя, отчество (полностью) учителя (наставника)
1.	Иванов Иван Иванович	М	00.00.0000	143407, Московская область, г. Пущино, ул. Ленина, д. 8, кв. 9	Муниципальное общеобразовательное учреждение "Лицей N 22", г. Пущино, ул. Ленина, д. 5	10	11	135	Победитель (призер) муниципального этапа или победитель (призер) регионального этапа 20__/20__ учебного года	Сидорова Галина Ивановна, учитель математики

Примечание. В заявке по технологии у мальчиков в графе "Количество баллов, набранное на муниципальном этапе" указать выбранное содержание практической работы (ручная обработка древесины, механическая обработка древесины, ручная обработка металла, механическая обработка металла, электротехнические работы).

Руководитель органа местного самоуправления
муниципальных образований Московской области,
осуществляющих управление в сфере образования   (подпись)      (расшифровка
                                                                  подписи)
М.П.                         Дата