Приложение к Решению от 20.12.2010 г № 182/30 Положение

Учетная карточка дружинника в городском округе протвино

Фото
5 x 6

Фамилия_________________________________________________
Имя_____________________________________________________

         Отчество ________________________________________________
Паспорт (серия, номер, кем выдан) _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона: домашнего
служебного
Основание зачисления дружинника
___________________________________________________________________________
Начальник штаба ДНД ___________________________________ (инициалы, фамилия)
(подпись)