Приложение к Распоряжению от 28.12.2010 г № 74-РН Административный регламент

                                  ЗАПРОС
         на получение информации из государственных информационных
           ресурсов и информационных систем Московской области,
            находящихся в ведении Главного управления дорожного
                       хозяйства Московской области
От __________ 20__ г.
    Наименование  органа  и  (или)  фамилия  должностного лица, являющегося
получателем запроса _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Фамилия,   имя   и   отчество    гражданина    либо    наименование   и
организационно-правовая форма юридического лица,  запрашивающего информацию
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Почтовый адрес заявителя ______________________________________________
                             (почтовый индекс, город, улица, N дома, офис)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    E-mail (в случае получения информации в электронном виде) _____________
___________________________________________________________________________
    Представитель   организации-заявителя,    отвечающий   за    работу   с
информацией (отдел, должность, фамилия, имя, отчество) ____________________
___________________________________________________________________________
    Телефон (факс): __________________________
    Форма предоставления  информации - на бумажном или электронном носителе
(CD, дискете или flash-устройстве, предоставляемых заявителем) ____________
___________________________________________________________________________
    Объем и характер запрашиваемой информации _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Срочность предоставления информации (количество дней) _________________
    Ниже заполняется при предоставлении информации за плату:
    Гл. бухгалтер: ____________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество)
    Телефон гл. бухгалтера: ___________________________________
    Банковские реквизиты:
    Место нахождения:
___________________________________________________________________________
    Р/с _____________________________ к/с _________________________________
    Отд. Банка ______________________________ в г. ________________________
    БИК _____________ ИНН/КПП ______________ ОКПО _________________________
    Обязуемся  своевременно информировать в случае  замены  представителя и
изменения адресных и банковских реквизитов.
    Периодичность оплаты:   годовая,   квартальная,   ежемесячная   (нужное
подчеркнуть).
    Документы, необходимые для оплаты: ____________________________________
___________________________________________________________________________
    Документы, необходимые для окончательного расчета _____________________
    Главный бухгалтер _____________________________________________________
                                 (подпись, расшифровка подписи)