Приложение к Постановлению от 28.12.2010 г № 209

                                    АКТ
                         ПРОВЕРКИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ
Населенный пункт _________________________________ "_____" ________ 20__ г.
Комиссия в составе ________________________________________________________
проверила жилищные условия гр. ___________________________________________,
                                       (фамилия, имя, отчество)
проживающего в доме N ___________, корпус N ___________, кв. N ___________,
ул. ______________________________________________, и установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение в доме ______________________________________
                                     (государственного, муниципального
                                   жилищного фонда, жилищно-строительного
                                      кооператива на праве собственности)
состоит из ____________ комнат общей площадью _________________ кв. метров.
Размер каждой комнаты _________________________________________ кв. метров.
Комнаты _________________________ на _______ этаже в ________ этажном доме.
        (изолированные, смежные)
Дом _______________________________________________________________________
          (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
Комнаты __________________________. Квартира ______________________________
         (сухие, сырые, светлые,            (отдельная, коммунальная, общая
                 темные)                       площадь всей квартиры)
2. Благоустройство дома (жилого помещения): _______________________________
                                               (водопровод, канализация,
___________________________________________________________________________
             горячее водоснабжение, отопление, лифт, телефон)
3. ___________________________________________ наниматель жилого помещения,
         (фамилия, имя, отчество)
член жилищно-строительного кооператива, собственник (нужное подчеркнуть).
4.   В   квартире  проживают  (если  квартира  коммунальная,  указать  всех
проживающих в квартире):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Состав семьи	Когда зарегистрирован в данном жилом помещении	Место работы, должность
1	2	3	4	5

5. Заключение комиссии ____________________________________________________
                           Подписи членов комиссии ________________________
                                                   ________________________
                           Начальник жилищно-
                           эксплуатационной организации ___________________
                           Подпись заявителя ______________________________