Приложение к Постановлению от 28.12.2010 г № 1216/61 Форма
Форма
Отчет
об использовании Московским областным фондом
обязательного медицинского страхования межбюджетных
трансфертов из бюджета Московской области на финансовое
обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи
врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами
участковыми, врачами общей практики (семейными врачами),
медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов
участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими
сестрами врачей общей практики (семейных врачей)
за _____________________ 2011 года
Единица измерения: тыс.руб.
Раздел 1. Сводный отчет по категориям получателей денежных средств
|
Наименование показателя
|
Код строки
|
Всего
|
В том числе по категориям медицинских работников
|
|
Врачи-терапевты участковые
|
Врачи-педиатры участковые
|
Врачи общей практики (семейные врачи)
|
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых
|
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых
|
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Численность медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты (чел.)
|
фактическая численность
|
за отчетный период
|
0101
|
Х
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года
|
0102
|
Х
|
|
|
|
|
|
|
|
расчетная численность
|
за отчетный период
|
0103
|
Х
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года
|
0104
|
Х
|
|
|
|
|
|
|
|
Остаток неиспользованных средств, поступивших в бюджет МОФОМС
|
на начало отчетного периода
|
0201
|
|
Х
|
Х
|
Х
|
Х
|
Х
|
Х
|
|
на начало отчетного года
|
0202
|
|
Х
|
Х
|
Х
|
Х
|
Х
|
Х
|
|
Перечислено средств из бюджета МОФОМС учреждениям здравоохранения
|
за отчетный период
|
0301
|
|
Х
|
Х
|
Х
|
Х
|
Х
|
Х
|
|
с начала года
|
0302
|
|
Х
|
Х
|
Х
|
Х
|
Х
|
Х
|
|
Произведено расходов учреждениями здравоохранения на осуществление денежных выплат
|
за отчетный период
|
0401
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года
|
0402
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Остаток неиспользованных средств учреждениями здравоохранения, поступивших из бюджета МОФОМС
|
за отчетный период
|
0501
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с начала года
|
0502
|
|
|
|
|
|
|
|
Число учреждений здравоохранения, заключивших договор о финансовом
обеспечении оказания дополнительной медицинской помощи
врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами
общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми
врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими
сестрами врачей общей практики (семейных врачей) на начало отчетного
периода (единиц) ____________________.
Раздел 2. Расходы учреждений здравоохранения на выплаты стимулирующего
характера медицинским работникам
|
Численность медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты (чел.)
|
За отчетный период
|
С начала года
|
|
фактическая численность
|
расчетная численность
|
Всего
|
В том числе
|
Всего
|
В том числе
|
|
за отчетный период
|
с начала года
|
за отчетный период
|
с начала года
|
Выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи
|
Оплата ежегодного отпуска
|
Прочие выплаты
|
Начисления на денежные выплаты в соответствии с законодательством Российской Федерации
|
Выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи
|
Оплата ежегодного отпуска
|
Прочие выплаты
|
Начисления на денежные выплаты в соответствии с законодательством Российской Федерации
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
|
ВСЕГО по графе 6 раздела 1 "Врачи-терапевты участковые"
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВСЕГО по графе 7 раздела 1 "Врачи-педиатры участковые"
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВСЕГО по графе 8 раздела 1 "Врачи общей практики (семейные врачи)"
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВСЕГО по графе 9 раздела 1 "Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых"
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВСЕГО по графе 10 раздела 1 "Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых"
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВСЕГО по графе 11 раздела 1 "Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)"
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель _________________________ (Ф.И.О., подпись)
Главный бухгалтер _________________________ (Ф.И.О., подпись)
М.п.
Исполнитель ___________________ (Ф.И.О., подпись, должность) ______________ (телефон)
"____" ____________ 20___ г.