Приложение к Постановлению от 24.01.2011 г № 20 Административный регламент
АКТ
ПРОВЕРКИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ
Населенный пункт ________________________ "____" _____________ 20___ г.
Комиссия в составе ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
проверила жилищные условия гр. ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________, проживающего в доме N _______, корпус N __________,
кв. N ________, ул. ______________________________, и установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение в доме __________________________________
(государственного,
___________________________________________________________________________
муниципального жилищного фонда, жилищно-строительного кооператива,
___________________________________________________________________________
на праве собственности)
состоит из ___________ комнат общей площадью __________________ кв. метров.
Размер каждой комнаты _____________________________________ кв. метров.
Комнаты _________________________ на ____ этаже в _______ этажном доме.
(изолированные, смежные)
Дом __________________________________________________________________.
(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
Комнаты __________________________________. Квартира __________________
(сухие, сырые, светлые, темные) (отдельная,
__________________________________________________________________________.
коммунальная, общая площадь всей квартиры)
2. Благоустройство дома (жилого помещения): ___________________________
(водопровод,
__________________________________________________________________________.
канализация, горячее водоснабжение, отопление, лифт, телефон)
3. _______________________________________ наниматель жилого помещения,
(фамилия, имя, отчество)
член жилищно-строительного кооператива, собственник (нужное подчеркнуть).
4. В квартире проживают (если квартира коммунальная, указать всех
проживающих в квартире):
| Фамилия, имя,
отчество |
Год рождения |
Состав
семьи |
Когда зарегистрирован
в данном жилом помещении |
Место работы,
должность |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Заключение комиссии ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии _________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Начальник жилищно-
эксплуатационной организации ____________
(подпись)
Подпись заявителя _______________________
(Ф.И.О.)