Постановление Правительства Московской области от 27.12.2001 № 447/47
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2002 ГОД
МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ ПРАВИТЕЛЬСТВО ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 27 декабря 2001 г. N 447/47 Утратил силу - Постановление Правительства Московской области от 20.12.2002 г. N 608/49 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2002 ГОД В целях совершенствования системы обязательного медицинскогострахования, обеспечения надлежащей реализации прав граждан вМосковской области на охрану здоровья и медицинскую помощь,рационального и эффективного использования средств обязательногомедицинского страхования Правительство Московской области постановляет: Утвердить Правила обязательного медицинского страхованияграждан в Московской области на 2002 год (прилагаются). Губернатор Московской области Б.В. Громов Утверждены постановлением Правительства Московской области от 27 декабря 2001 г. N 447/47 ПРАВИЛАОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2002 ГОД 1. Общие положения 1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан вМосковской области (далее - Правила) разработаны в соответствии сЗаконом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" (с изменениями идополнениями, внесенными Федеральным законом от 01.07.94 N 9-ФЗ),Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан,утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинскогострахования по согласованию с Федеральной службой России по надзоруза страховой деятельностью, другими нормативными правовыми актамиРоссийской Федерации и Московской области и регулируют отношениясубъектов обязательного медицинского страхования. 1.2. Застрахованным гражданам в Московской области черезсистему обязательного медицинского страхования гарантируются равныевозможности в получении медицинской и лекарственной помощи (услуг),ее оплата за счет средств обязательного медицинского страхования вобъеме и на условиях действующей Московской областной программыобязательного медицинского страхования и Московской областнойпрограммы государственных гарантий обеспечения граждан РоссийскойФедерации бесплатной медицинской помощью. 1.3. Споры по обязательному медицинскому страхованиюразрешаются в порядке, предусмотренном законодательством РоссийскойФедерации. 2. Субъекты обязательного медицинского страхования 2.1. Субъектами обязательного медицинского страхованиявыступают: гражданин, страхователь, страховая медицинскаяорганизация (далее - страховщик), медицинское учреждение. 2.2. Государственную политику в системе обязательногомедицинского страхования в Московской области реализует Московскийобластной фонд обязательного медицинского страхования (далее - МОФОМС) и его филиалы. 2.3. Правительство Московской области является страхователемнеработающих граждан, зарегистрированных по месту жительства вМосковской области, следующих категорий: до 15 лет включительно,мужчин от 60 лет включительно и женщин от 55 лет включительно. Органы местного самоуправления муниципальных образованийМосковской области являются страхователями неработающих граждан,зарегистрированных по месту жительства в Московской области, заисключением категорий граждан, указанных в абзаце первом настоящегопункта. 2.4. Страхователями работающих граждан в Московской областиявляются юридические лица, индивидуальные предприниматели, лица,занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица,занимающиеся частной практикой (деятельностью), крестьянские(фермерские) хозяйства, граждане, использующие труд наемныхработников или выплачивающие вознаграждения по договорам гражданско- правового характера, а также по авторским договорам, и иныеплательщики единого социального налога, заключившие договоробязательного медицинского страхования и уплачивающие страховыевзносы (платежи) в установленном порядке. 2.5. Страховыми медицинскими организациями (страховщиками)выступают юридические лица, имеющие государственную лицензию наосуществление обязательного медицинского страхования и организующиесвою деятельность в соответствии с законодательством. 2.6. Медицинскими учреждениями в системе обязательногомедицинского страхования являются учреждения, оказывающиемедицинскую помощь (услуги) и имеющие лицензию на осуществлениемедицинской деятельности, а также лица, осуществляющие медицинскуюдеятельность как индивидуально, так и коллективно. 3. Регулирование отношений субъектов обязательного медицинского страхования и Московского областного фонда обязательного медицинского страхования Отношения субъектов обязательного медицинского страхования иМОФ ОМС регулируются Законом Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" и другими нормативнымиправовыми актами, а также условиями договоров, заключенных междусубъектами обязательного медицинского страхования и МОФ ОМС. Отношения в системе обязательного медицинского страхования натерритории Московской области регулируются: - договором обязательного медицинского страхования работающихграждан в Московской области; - договором обязательного медицинского страхования неработающихграждан в Московской области; - договором на предоставление лечебно - профилактической помощи(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию; - договором о финансировании обязательного медицинскогострахования; - генеральным тарифным соглашением в системе обязательногомедицинского страхования населения Московской области; - Положением о тарифном регулировании оплаты медицинской помощив системе обязательного медицинского страхования граждан вМосковской области; - методикой расчета муниципальных подушевых нормативовфинансирования Московской областной программы обязательногомедицинского страхования; - Положением о формировании и использовании страховых резервовстраховыми медицинскими организациями, участвующими в реализацииМосковской областной программы обязательного медицинскогострахования; - Положением о вневедомственном контроле объемов и качествамедицинской помощи в системе обязательного медицинского страхованияграждан в Московской области; - другими нормативными документами, регулирующими деятельностьсубъектов обязательного медицинского страхования на территорииМосковской области. 3.1. Взаимоотношения Московского областного фонда обязательного медицинского страхования и страхователя 3.1.1. МОФ ОМС является самостоятельным государственнымнекоммерческим финансово - кредитным учреждением, обеспечивающимвсеобщность обязательного медицинского страхования граждан вМосковской области, и в своей деятельности подотчетен Московскойобластной Думе и Правительству Московской области. 3.1.2. Страхователь обязан зарегистрироваться в качествеплательщика единого социального налога в налоговом органе и вфилиале МОФ ОМС и уплачивать страховые взносы (платежи) в порядке,установленном законодательством. 3.1.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения и страховых взносов на работающих должнаобеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых длявыполнения Московской областной программы обязательного медицинскогострахования. Средства на выплату платежей на обязательноемедицинское страхование отдельных категорий неработающих граждан,страхователем которых является Правительство Московской области,зарегистрированных по месту жительства в Московской области,предусматриваются в законе Московской области об областном бюджетена соответствующий год, а средства на выплату платежей наобязательное медицинское страхование остальных категорийнеработающих граждан, зарегистрированных по месту жительства вМосковской области, определяются в бюджетах муниципальныхобразований Московской области. 3.1.4. Размер платежа на обязательное медицинское страхованиеотдельных категорий граждан, страхователем которых являетсяПравительство Московской области, определяется законом Московскойобласти об областном бюджете на соответствующий год. 3.2. Взаимоотношения страхователя и страховщика 3.2.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяютсядоговорами обязательного медицинского страхования работающих инеработающих граждан (далее - договор страхования). 3.2.2. Договор страхования заключается сроком не менее чем наодин год. 3.2.3. Договор страхования предусматривает обязательствастраховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаемявляется обращение застрахованного в медицинское учреждение с цельюполучения медицинской помощи, предусмотренной Московской областнойпрограммой обязательного медицинского страхования. 3.2.4. Договор страхования может быть расторгнут сторонамидосрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные условиямидоговора, в порядке, предусмотренном законодательством РоссийскойФедерации. 3.2.5. Максимальная ответственность страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. 3.3. Взаимоотношения Московского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховщика 3.3.1. МОФ ОМС финансирует страховщика на основании договора офинансировании обязательного медицинского страхования. 3.3.2. МОФ ОМС производит финансирование страховщика подифференцированным подушевым нормативам, определяемым по Методикерасчета муниципальных подушевых нормативов финансирования Московскойобластной программы обязательного медицинского страхования. Размермуниципального подушевого норматива утверждается правлением МОФ ОМСежеквартально не позднее 15 числа месяца, предшествующего отчетномукварталу. 3.3.3. МОФ ОМС не имеет права отказать страховщику в заключениидоговора о финансировании обязательного медицинского страхования приналичии у последнего заключенных договоров обязательногомедицинского страхования и договоров на предоставление лечебно -профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию, обеспечивающих реализацию Московскойобластной программы обязательного медицинского страхования в полномобъеме. 3.3.4. МОФ ОМС обязан информировать страховщика о непоступлениисредств от Управления Федерального казначейства Министерствафинансов Российской Федерации по Московской области на счет МОФ ОМСв сроки, установленные договором о финансировании обязательногомедицинского страхования. При непоступлении страховых взносов МОФ ОМС устанавливаетпричины непоступления и финансирует страховщика за счет собственныхрезервов в течение двух месяцев. По истечении этого срока страховщикоплачивает медицинскую помощь (услуги) застрахованным в полномобъеме за счет имеющихся средств страховых резервов (резерва оплатымедицинских услуг и запасного резерва) в течение двух месяцев, а приих отсутствии страховщик вправе досрочно расторгнуть договоробязательного медицинского страхования со страхователем, неуплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования междустрахователем и страховщиком МОФ ОМС оплачивает экстренную инеотложную медицинскую помощь (услуги) гражданам, застрахованнымданным страхователем, до заключения им нового договора обязательногомедицинского страхования. При оспаривании заинтересованнымисторонами признания случая оказания медицинской помощи экстреннымили неотложным окончательное решение выносит Министерствоздравоохранения Московской области. 3.3.5. При недостатке у страховщика финансовых средств дляоплаты медицинской помощи (услуг) застрахованным в рамках Московскойобластной программы обязательного медицинского страхованиястраховщик вправе обратиться в МОФ ОМС за субвенцией в соответствиис порядком, установленным МОФ ОМС. При установлении экспертами МОФ ОМС объективных причиннедостатка финансовых средств у страховщика на оплату медицинскойпомощи (услуг) застрахованным МОФ ОМС возмещает страховщикунедостающие средства в установленном МОФ ОМС порядке. Приустановлении экспертами МОФ ОМС факта использования субвенции не поцелевому назначению страховщик уплачивает МОФ ОМС штраф в размере нениже использованной не по целевому назначению субвенции. 3.3.6. МОФ ОМС осуществляет контроль за деятельностьюстраховщика в соответствии с законодательством Российской Федерации,нормативными документами и условиями договора о финансированииобязательного медицинского страхования. 3.3.7. При установлении экспертами МОФ ОМС нарушенийстраховщиком в части оплаты медицинской помощи (услуг), оказаннойзастрахованным, проведения медико - экономических экспертиз иэкспертиз качества медицинской помощи страховщик несетответственность в соответствии с договором о финансированииобязательного медицинского страхования. 3.3.8. МОФ ОМС осуществляет контроль за рациональным и целевымиспользованием денежных средств, направляемых на обязательноемедицинское страхование граждан в Московской области. При выявлениинецелевого использования средств обязательного медицинскогострахования страховщиком, в том числе средств страховых резервов ирезерва предупредительных мероприятий, МОФ ОМС направляетстраховщику предписание о нарушениях, допущенных страховщиком.Страховщик обязан возместить МОФ ОМС всю сумму денежных средств,использованных не по целевому назначению, и выплатить МОФ ОМС штрафв размере, установленном в договоре о финансировании обязательногомедицинского страхования. При повторном нарушении страховщиком расходования средствобязательного медицинского страхования МОФ ОМС имеет правоприостановить его финансирование и одновременно обратиться сходатайством в орган страхового надзора, выдавший лицензиюстраховщику на обязательное медицинское страхование, оприостановлении действия или отзыве лицензии. 3.3.9. Страховщик, осуществляющий обязательное медицинскоестрахование граждан в Московской области, обязан представлять в МОФОМС информацию о численности и составе застрахованных, объеме истоимости оплаченной медицинской помощи, размерах финансовыхсанкций, предъявленных страховщиком к медицинскому учреждению, орасходах на ведение дела, формировании и использовании резервов пообязательному медицинскому страхованию и другую необходимуюинформацию по формам и в сроки, установленные Федеральным фондомобязательного медицинского страхования и МОФ ОМС. Страховщик представляет в МОФ ОМС отчетные и статистическиеданные по формам, утвержденным Государственным комитетом РоссийскойФедерации по статистике, Федеральным фондом обязательногомедицинского страхования и МОФ ОМС, в соответствии с договорнымиобязательствами. 3.3.10. По истечении срока действия договора о финансированииОМС или его досрочном расторжении страховщик обязан произвестиокончательный расчет с медицинским учреждением в соответствии сдоговором на предоставление лечебно - профилактической помощи втечение 30 дней со дня истечения срока действия договора или егорасторжения. После окончательного расчета с медицинским учреждениемпредставить в МОФ ОМС отчет по целевому использованию полученных отнего денежных средств и возвратить МОФ ОМС все оставшиеся денежныесредства (с учетом полученного дохода) в соответствии с договором офинансировании ОМС. При окончательном расчете составляется двусторонний акт сверкирасчетов. 3.3.11. Страховщик несет ответственность перед МОФ ОМС подоговору о финансировании обязательного медицинского страхованиявсеми средствами, полученными от МОФ ОМС, другими доходами,связанными с проведением ОМС, и доходами от использования временносвободных средств ОМС. 3.4. Взаимоотношения страховщика и медицинского учреждения 3.4.1. Взаимоотношения между страховщиком и медицинскимучреждением определяются договором на предоставление лечебно -профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию. 3.4.2. Страховщик заключает договоры на предоставлениемедицинской помощи (услуг) с медицинскими учреждениями в пределахсогласованных МОФ ОМС и Министерством здравоохранения Московскойобласти объемов по профилям и видам медицинской помощи, оказанной попрограмме ОМС медицинскими учреждениями, участвующими в реализацииМосковской областной программы обязательного медицинскогострахования. 3.4.3. Страховщик оплачивает оказанную медицинским учреждениеммедицинскую помощь (услуги) застрахованным в соответствии сдоговором на предоставление лечебно - профилактической помощи(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию,договором о финансировании обязательного медицинского страхования,Генеральным тарифным соглашением в системе обязательногомедицинского страхования граждан в Московской области и Положением отарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования граждан в Московской области. 3.4.4. Медицинское учреждение ведет учет застрахованных,обратившихся за медицинской помощью (услугами), и объемовмедицинской помощи, оказанной застрахованным по Московской областнойпрограмме обязательного медицинского страхования, по статистическимформам, утвержденным в установленном порядке. 3.4.5. Медицинское учреждение несет ответственность за объем икачество медицинской помощи (услуг), а также за отказ в ее оказаниив порядке, установленном законодательством Российской Федерации идоговором на предоставление лечебно - профилактической помощи(медицинских услуг). В случае нарушения медицинским учреждением условий договора напредоставление медицинской помощи (услуг), истечения срока действиялицензии страховщик вправе не возмещать затраты по оказаниюмедицинской помощи (услуг). 3.4.6. Оценка качества и объемов медицинской помощи (услуг),предоставленной застрахованным по обязательному медицинскомустрахованию, осуществляется страховщиком в порядке, установленномМОФ ОМС по согласованию с Министерством здравоохранения Московскойобласти. 3.4.7. При невозможности оказать застрахованным медицинскуюпомощь (услуги) надлежащим образом в объеме, предусмотренномдоговором со страховщиком, медицинское учреждение обязаноорганизовать оказание застрахованным необходимой помощи в другоммедицинском учреждении, имеющем соответствующую лицензию, уведомивоб этом страховщика, либо привлечь специалистов соответствующегопрофиля и квалификации. Оплату оказанной медицинской помощиосуществляет страховщик в порядке, предусмотренном законодательствомМосковской области. 3.4.8. Страховщик несет правовую и материальную ответственностьперед застрахованным или страхователем за невыполнение условийдоговора обязательного медицинского страхования, договора напредоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг)в соответствии с условиями договоров и в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации. 3.4.9. При выявлении нецелевого использования средствобязательного медицинского страхования медицинским учреждениемданные средства должны быть возмещены путем зачета при последующемфинансировании. 3.4.10. В случае досрочного расторжения договора обязательногомедицинского страхования страховщиком последний извещает медицинскиеучреждения и уведомляет страхователя о признании полисов граждан поданному договору недействительными. Страховщик обязан оплатитьмедицинскую помощь, оказанную застрахованным, лечение которых начатов период действия договора обязательного медицинского страхования. 4. Страховой медицинский полис ОМС, права и обязанности застрахованных 4.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования (далее - полис ОМС) является документом строгойотчетности, подтверждающим право гражданина, в отношении которогозаключен договор обязательного медицинского страхования, набесплатное получение медицинской помощи (услуг) в объеме Московскойобластной программы обязательного медицинского страхования. 4.2. На территории Московской области действуют полисы ОМСединого образца и выдаются гражданам бесплатно. Застрахованныйгражданин имеет право пользоваться на территории Московской областитолько одним полисом ОМС. 4.3. Полис ОМС в Московской области выдается гражданину вустановленном нормативными правовыми актами и договоромобязательного медицинского страхования порядке страховщиком по местужительства гражданина в пунктах выдачи полисов ОМС либо по местуработы при предъявлении паспорта или иного документа,удостоверяющего личность и регистрацию в органах внутренних дел. Вслучае невозможности получения полиса ОМС гражданином лично он можетбыть получен другим лицом при предъявлении им своего паспорта,личного заявления гражданина, на имя которого выдается полис ОМС,доверенности, оформленной в порядке, установленном гражданскимзаконодательством. Граждане, проживающие в Московской области,работающие в организациях города Москвы, для получения полисов ОМС,кроме указанных документов, предъявляют справку с места работы. 4.4. При изменении регистрации по месту жительства либо местаработы гражданин обязан возвратить страховщику полученный им полисОМС и получить другой полис по новой регистрации места жительствалибо по новому месту работы. 4.5. В случае утраты, повреждения полиса ОМС застрахованныйобязан лично или через представителя страхователя известить об этомстраховщика в письменном виде. Повторная выдача полиса ОМСпроизводится на платной основе с соблюдением условий его выдачи.Утраченный полис ОМС считается недействительным, о чем сообщаетсязаинтересованным медицинским учреждениям и МОФ ОМС. 4.6. Страховые медицинские организации обязаны ознакомитьграждан, получающих полис ОМС, с Правилами обязательногомедицинского страхования граждан в Московской области, Московскойобластной программой обязательного медицинского страхования,условиями ее выполнения, а также перечнем медицинских учреждений, скоторыми страховщики заключили договоры на предоставление лечебно -профилактической помощи (медицинских услуг) в системе обязательногомедицинского страхования. 4.7. Порядок, сроки и условия оказания медицинской помощи(услуг) регулируются нормативными правовыми актами Министерстваздравоохранения Российской Федерации и Министерства здравоохраненияМосковской области. 4.8. Застрахованные граждане в соответствии с договорамиобязательного медицинского страхования для получения первичноймедицинской помощи регистрируются в лечебно - профилактическихучреждениях общего профиля и специализированных медицинскихучреждениях, с которыми страховщик заключил договор напредоставление лечебно - профилактической помощи (медицинскихуслуг). 4.9. При обращении за медицинской помощью застрахованныеобязаны предъявлять полис ОМС вместе с документом, удостоверяющимличность. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, который по тем или иным причинам не может предъявитьполис ОМС, он указывает страховщика или обращается в МОФ ОМС (егофилиал) за подтверждением факта его страхования. В этих случаях всоответствующих реестрах оказанной медицинской помощи указываютсяданные паспорта застрахованного. 4.10. При обращении застрахованного в Московской областигражданина за медицинской помощью за пределами территории Московскойобласти медицинская помощь оказывается и оплачивается в порядке,устанавливаемом Федеральным фондом обязательного медицинскогострахования. Граждане Российской Федерации, застрахованные пообязательному медицинскому страхованию в других субъектах РоссийскойФедерации, имеют право на получение медицинской помощи (услуг) вмедицинских учреждениях Московской области в рамках и на условияхМосковской областной программы обязательного медицинскогострахования за счет средств МОФ ОМС с последующим возмещением затратиз средств территориального фонда обязательного медицинскогострахования соответствующего субъекта Российской Федерации. 4.11. В случае отказа гражданам в оказании медицинской помощи,предусмотренной Московской областной программой обязательногомедицинского страхования, или несоблюдения условий ее предоставленияв медицинских учреждениях, работающих в системе обязательногомедицинского страхования Московской области, застрахованный вправеобратиться к страховщику, в МОФ ОМС, а также в суд в соответствии сзаконодательством Российской Федерации. 4.12. Застрахованный гражданин имеет право на возмещениеущерба, причиненного ему при оказании или неоказании медицинскойпомощи, в порядке, установленном законодательством РоссийскойФедерации.